 图*辽宁中医药大学中西医结合学院院长谷松教授 根据WHO（2018年）公布的数据显示，全球范围内，估计有3亿人受到抑郁症的影响，出现在各年龄段人群中，严重影响患者的生活质量。 抑郁症已成为世界范围内首要的致残原因，也是导致全球总体疾病负担的重要因素。 预计到今年抑郁症将成为仅次于心血管病的第二大疾病。 今天小师妹整理了谷松教授对柴胡桂枝干姜汤治疗抑郁症的论述与思考，供临床中医师参考学习。 理论基础  《黄帝内经·素问》在“运气七篇”及“遗篇”中提到的五郁之说（即木郁、火郁、土郁、金郁、水郁），在五运六气学说中占据了重要的位置， 说明人体与天地自然气候相应，人们需要有顺应四时的思想，秉承“天人相应”的整体观。 其中为“五郁”之一的“木郁”，即为自然界的风木之郁以及人体风木之脏的肝胆之郁。 抑郁症患者有明显的情绪低落，心情压抑等肝气郁结不升，胆气失于条达等少阳枢机不利之象，且“气有余便是火”，则会出现头晕头痛、失眠多梦、急躁易怒、心烦、耳鸣、口苦咽干等肝火内盛，胆火上炎之象，即可说明抑郁症中的一类混合型抑郁症，有此类症状表现的原因，笔者认为，治疗宜选用柴胡等疏泄宣通之品，即《内经》所谓“木郁达之”。 抑郁症可从肝、脾角度论治五行学说认为“木胜乘土”，即肝气有余可更加制约所胜之脾土，从而导致脾胃的生理功能失于平衡，《素问·玉机真脏论》曰，“脾脉者，土也，孤藏以灌四傍者也”，脾胃处于人体的中焦，为“后天之本”，气血生化之源，中医学谓脾主四肢。 《素问·阳明脉解篇》说：“四肢者，诸阳之本也”。 若脾胃虚损，阳气不足，运化无力，气血乏源，则纳呆便溏，体倦乏力，神情倦怠，在上易导致血不养心，心神失于濡养而致失眠、健忘等症状。 《灵枢·本神》云：“脾藏营，营舍意”，说明脾脏与人的意识思维活动有着密切的联系，脾者在志为思，《内经》有云“思则气结”，脾失健运，常见思维迟钝等症状。 中医学素有“脾为生痰之源”论，脾运化水液，失于健运，则水液代谢失常而痰浊内盛，痰浊为致郁的重要病理因素之一，痰浊上蒙清窍，则可见头痛昏蒙、记忆力减退等。 综上脾虚之象与抑郁症之主要症状：敏感多思、睡眠障碍、健忘、精力减退、体倦乏力、精神运动性迟滞等有明显契合之处，应朱丹溪言“凡郁皆在中焦”之说，笔者认为，当选用干姜等运脾温阳之品，以温补脾阳，调理中焦气机。 柴胡桂枝干姜汤病机论治抑郁症  柴胡桂枝干姜汤原文出自张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。 在《金匮要略·疟病脉证并治第四》附《外台秘要》中即柴胡姜桂汤，“治疟寒多微有热，或但寒不热（服一剂如神）”。 第147条原文中，外邪不出复下之而致邪陷少阳，少阳枢机不利则见往来寒热、胸胁满微结，郁火上扰则心烦，但头汗出，火灼津液则津液耗伤，致小便不利，渴而不呕。 《说文解字》云：“结者，缔也”，“缔者，结不解也”，说明事物交织在一起而不解，可引申到心理上，表现为心情的郁闷忧愁不舒。 我国最早的诗歌总集《诗经》中即有此类“心结”的描述，如《小雅·节南山之什·正月》“心之忧矣,如或结之”，故而抑郁症患者常出现以心情低落、肝气不舒为主的“胸胁满微结”类症状，郁而化热、化火上扰心神，导致心烦易怒，甚则失眠等心胸烦闷、郁结不畅类症状。 黄元御认为，此病机乃少阳内郁之火未清而又传入太阴之地，现代医家刘渡舟将此证概括为“胆热脾寒”，提示有“阴证机转”，抑郁症患者常有神疲乏力，头晕目眩，脘痞腹胀，纳食减少，大便溏薄等脾胃虚寒之象，此方恰与之相应。 柴胡桂枝干姜汤方解论治抑郁症  柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤加减变化而来，小柴胡汤为和解少阳之剂，具有宣通少阳、疏利肝胆的作用，治疗外感邪气陷入半表半里之少阳，导致少阳枢机不利，气机升降失常。 小柴胡汤具有上述之功效，关键在于柴胡、黄芩二药。 柴胡桂枝干姜汤由柴胡、黄芩、桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎、炙甘草组成，剂量比值8:3:3:2:4:2:2， 用法：上7味，以水2000mL，煮取1000mL，去渣，再煎取500mL，分3次温服。 其中柴胡与黄芩的用量与小柴胡汤相同，《得配本草》云：“柴胡，入足少阳、厥阴经。在经主气，在脏主血。宣畅气血，散郁调经，升阳气，平相火。治伤寒疟疾，寒热往来，头角疼痛，心下烦热，呕吐胁疼，口苦耳聋，妇人热入血室，小儿痘症疳热，散十二经疮疽热痛……行少阳，黄芩为佐”。 黄芩入肝胆经，“除少阳之痞热”，柴胡、黄芩二药相配伍，能够疏泻少阳郁热；桂枝在清代医家叶桂的《本草经解》中提到“中者脾也，辛温则畅达肝气，而脾经受益。所以补中，益气者肺主气，肺温则真气流通而受益也”， 所以应取其畅达肝肺之气以畅利中气之意； 干姜则可以取其在《伤寒论》中如甘草干姜汤、干姜附子汤等方剂中温里散寒的作用。 在柴胡桂枝干姜汤中，桂枝、干姜、炙甘草三药合用，可温补脾胃虚寒，调理中焦气机。 瓜蒌牡蛎散见于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》曰：“百合病，渴不差者，栝楼牡蛎散主之”。 少阳枢机不利，郁而化火必伤津液，方用天花粉清热生津除烦，牡蛎清热生津止渴以散结，亦有“降胆气而消痞，敛心神而止惊”之功。 本方已有医家应用于有关抑郁症的治疗之中，如任登峰等认为阳郁是关键，临床主要抓住三大主症：胁痛或胸胁胀满，便溏，口渴，则收效甚佳。 张凤琴等运用刃针联合柴胡桂枝干姜汤治疗肝郁脾虚型围绝经期抑郁症效果显著，张立山等用于治疗脏躁症。 失眠是抑郁症患者的重要症状之一，近来多数医家也发现了柴胡桂枝干姜汤可有效治疗失眠，如梁立新、鲁会杰等。 综上，笔者认为，柴胡桂枝干姜汤治疗抑郁症患者，当以疏肝胆郁结之气，清肝胆郁火，温运脾胃阳气为主。 若肝胆郁火较盛，表现为易怒烦躁、失眠等，则柴胡剂量宜轻，黄芩宜重； 若主要症状是气机郁结不畅，表现为情绪低落、胸胁闷胀不舒，则柴胡、牡蛎、天花粉用量宜重； 若脾胃虚寒症状明显，则视情况增加干姜、桂枝用量，其他药物用量，即可随症加减。 柴胡桂枝干姜汤因病机与个别药物的作用历来被各医家所争议，在临床中，鲜为医家所用， 刘渡舟教授悟出其要义，为后世医家提供方向，用此方治疗抑郁症，当辨证论治，如若患者有少阳枢机不利兼脾胃虚寒之病机，用之得当，应有明显效果。 现代人生活节奏快，工作紧张，生活压力较大，抑郁症的患病率逐年增长，且我国心理咨询非常欠缺，如果按西医精神病治疗，又有副作用。 所以中医在治疗抑郁症上有其独特的优势，情志致病也一直都是中医中致病的内因之一。 关于中医治疗抑郁症有很好的疗效和优势，但是国内众多患者在患有抑郁症时，都不会想到看中医。 因此关于中医治疗抑郁症还需要我们努力研究学习，提高疗效，用疗效弘扬中医。 关于中医治疗抑郁症您有什么临床经验想要分享的呢？ |
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