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国医大师诊疗过程中,这11条经验贯穿始终

2020-02-26  茂林之家

医非难事,亦非易事。

所谓非难,只要掌握了中医理论,经临床磨练,自能得心应手。

所谓非易,是说能达到更高境界,见微知著,不仅能愈病。

正如张景岳所言,“医有慧眼,眼在局外,医有慧心,心在兆前,使果能洞能烛,知几知微,此而曰医。”

因为疾病千变万化,往往寒热虚实夹杂,真假逆顺混见,如果医生水平不高,很可能会造成失误。

由此可见,当一个高明医生并不是一件容易的事。

我从医数十年深知其理,距“上工”要求甚远。我的指导思想是活到老干到老,干到老学到老,学无止境,学如逆水行舟不进则退。

根据我们临床体会,给大家讲点治疗思路和经验,供参考。

国医大师诊疗过程中,这11条经验贯穿始终

一、辨证与辨病

病与证是紧密相连的。关于症、病、证的概念与关系,在中医诊断学中已经讲得比较明确,不作赘述。

中医特色之一,就是“治病求本”。这个“本”,在《内经》中指阴阳而言。张景岳则阐发其义说:“本,治病之源也……譬言伐木而引其柢,则千枝万叶,莫得弗从矣,倘但知见病治病,而不求其致病之因,则流散无穷。”

故此在治疗中,要求病因之本、求病机之本,求病性之本,求病位之本和求病体之本。这些内容我在《河南中医》1981年首刊(即《河南中医》杂志创刊第一期)发表了《谈治病求本》一文。

此外在辨证中,在思维上,还应该注意以下几点:

1.辨证中方证和证外方证,注意其杂;

2.辨静态方证和动态方证,注意其变;

3.辨有症状方证和无症状方证,注意其隐;

4.辨宏观方证和微观方证,注意其因;

5.辨顺易方证和险恶方证,注意其逆;

6.辨正治方证和误治方证,注意其伤。

国医大师诊疗过程中,这11条经验贯穿始终

二、主症与次症

病人往往不是仅有单一症状,在症状纷繁的情况下,一定要分清主症和次症,否则眉毛胡子一把抓,影响治疗效果,尤其是刚踏入临床的医生,有时会把主症当次症,把次症当主症。

例如失眠病人,伴有心烦、心慌、头晕、耳鸣等症状,失眠就是主症,其余则是次症,只要抓住失眠的主症主因,其他症状亦会迎刃而解。但对次症也不可忽视,许多病须从次症入手,去分析主症。对于多种疾病共存者,或取其主分治之,或兼而治之,做到“间者并行,甚者独行。”

三、初诊与复诊

医生重视初诊,更要重视复诊。复诊是认识疾病的深化过程,具有十分重要意义。

复诊病人,大致有四种情况,即有效无效加重不良反应

对于这种情况,皆要认真分析,对于有效病人,属于基本痊愈者不必再药,“食养尽之”。若需再药者,或效不更方,或微调其方,渐治渐佳。或处方已达目的,需转入下一步治疗者,即使有效,也要更方。

对无效,也要分别情况,予以对待。属于病气未伏,应当继续服药,其效渐显,不要轻易更方。如属首次用药有误,应当机立断,不可一误再误。有些病人述说,服前几剂有效,继服又无效了,多属药当变尚未变,药与病不相适应所致,或是病人饮食起居不慎,精神情志失摄引起等,皆当细而察之。

对于服药后,病情加重者,大致也有两种情况,一是用药不当,当急改之。二是药症相争的表现,对后者判断较难,细心观察,不可草率。

对于服药后不良反应者,这不属于治疗原则错误,可能与煎法、服法不当有关,也要询问病人是否对某种药物过敏。总之,对以上所出现情况,医生应认真对待,多责之于己。

国医大师诊疗过程中,这11条经验贯穿始终

四、治则与机变

医生对待每个病的治疗,皆有其法则,否则就是盲目治疗。

由于疾病是动态的,尤其是用药以后,病情变化更加明显,或变其治则,或变其治法,做到当守则守,当变则变。

在治则不变的情况下,在药味增减上,用量变化上,皆当药随证变,曲尽其妙。切不可胶柱鼓瑟,刻舟求剑。

五、经方与时方

医生在临床治疗用方上,不外乎经方、时方和经验方。

经方药简效宏,用之得当,效果显著。

时方也是历代医家长期临床应用,疗效可靠,是医生用方最多的部分。

根据病情需要,当用经方则用经方,当用时方则用时方,或经方与时方巧妙结合更能提高其疗效。

经验方也是很重要的部分,包括他人经验方和自己的经验方,这些方很多是书本上找不到的,有些传承下来了,有些则人去方失,惜哉,惜哉!甚是惜哉!

国医大师诊疗过程中,这11条经验贯穿始终

六、药量与疗效

临床疗效好不好,与药物用量有很大关系,同样一张方,用量不同,疗效就有差异。该用小量用大量,为药过于病,该用大量用小量,为药不及于病,过与不及,均为失当。此二者是说方量大小问题。

在特殊情况下,方中用2~3味小量药,能起到很大的作用,如下肢瘀肿,无心肾病患者,当属气化功能失常,可用六味地黄结合五苓散加入少量羌活、防风,既可散有形之湿,又可升脾阳之陷。药量大小变化,很有讲究,只有深谙医理,才能运用得更好,神而明之,存乎其人。

七、精专与庞杂

治病用方精而专,与庞而杂是两个不同的阵势。

对于病较单一,显而易见者,适宜少而精的方药。

对于病情严重,需要挽危者,也要急用少而精的方药。

所谓少,是指药味少,而用量不一定少,有时用量会很大。若系病较杂乱,寒热虚实并见,相对来说,方药就要庞杂一些,往往寒热并用,攻补兼施。

所谓庞杂是指方药阵势大一些,但不能犯无中心,无目的,广罗原野的弊病。乌合之众,是不能战胜敌人的。

八、扶正与祛邪

疾病发生的过程,就是邪正相争的过程。《素问·评热病论》说:“邪之所凑,其气必虚。”《素问·通评虚实论》说:“邪气盛则实,精气夺则虚。”

因此,医者在治疗疾病时要时刻注意到邪正盛衰和邪正消长的关系,善为医者都会时时固护正气。

固护正气应贯穿在整个治疗过程中,但非是方方都用参、芪之类药物。张仲景《伤寒论》给我们很多启示,他的“扶正固本”思想,不仅在理、法、方、药中反映出来,而且在病变各个阶段上,亦无不贯穿这一主导思想。我于1981年在《张仲景研究》刊物上(第一期)发表了《试论<伤寒论>的“扶正固表”思想》,这里不作详述。

国医大师诊疗过程中,这11条经验贯穿始终

九、病与病人

中医看病,既要看到人的病,又要看到病的人。病后的人,正气就有不同程度的损伤,上面已述。

除此之外,男、女、老、少、胖、瘦、高、矮、黑、白、性格、职业、嗜好以及精神状态等,都是不可忽视的。

《灵枢·寿夭刚柔》《灵枢·阴阳二十五人》道理讲得很好,符合实际,说明古代医家在临床上对人的观察是非常细致的。《素问·疏五过论》《素问·征四失论》明确指出医生忽略了“人”的过错。

十、疗效与安全

治病疗效好又安全,是医的首要问题。只谈疗效不注意安全,为害甚大。

医生喜见疗效,病人更喜见疗效,但对安全问题,病人是不知道的。作为医生来说,应考虑到疗效之中是否寓有不安全的隐患,尤其对于长期服药的病人更应注意到这一点。

《素问·至真要大论》说:“久而增气,物化之常也。气增而久,夭之由也。”因为药物性味是各有所偏的,药物的治病,是取其性味的偏胜,以纠正、调和人体的不协调状况。若果用之过量,反而会造成不良后果。

《素问·五常政大论》说:“病有久新,方有大小,有毒无毒,因宜常制也。大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治疗,十去其八;无毒治病,十去其九。谷肉果菜,食养尽之,无使过之,伤其正也,不尽,行复如法。”

十一、有药处方与无药处方

凡来就诊者,医生是要给开个用药处方,这就叫做有药处方。实际上这是一句废话,所要谈的是无药处方。

无药处方,是医生对病人的话语,特别是对那些有情志因素的病人,无药处方更为重要。

若果能开好一张良性处方,病人精神为之一振,犹如黑暗中看到了光明,大大利于病人的康复。

千万不能开恶性无药处方,那是要“毒”死人的。作为一个医生来说,既要开好有药处方,又要开好无药处方,两全其美,岂不善哉。

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