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医非难事，亦非易事。 所谓非难，只要掌握了中医理论，经临床磨练，自能得心应手。 所谓非易，是说能达到更高境界，见微知著，不仅能愈病。 正如张景岳所言，“医有慧眼，眼在局外，医有慧心，心在兆前，使果能洞能烛，知几知微，此而曰医。” 因为疾病千变万化，往往寒热虚实夹杂，真假逆顺混见，如果医生水平不高，很可能会造成失误。 由此可见，当一个高明医生并不是一件容易的事。 我从医数十年深知其理，距“上工”要求甚远。我的指导思想是活到老干到老，干到老学到老，学无止境，学如逆水行舟不进则退。 根据我们临床体会，给大家讲点治疗思路和经验，供参考。 一、辨证与辨病 病与证是紧密相连的。关于症、病、证的概念与关系，在中医诊断学中已经讲得比较明确，不作赘述。 中医特色之一，就是“治病求本”。这个“本”，在《内经》中指阴阳而言。张景岳则阐发其义说：“本，治病之源也……譬言伐木而引其柢，则千枝万叶，莫得弗从矣，倘但知见病治病，而不求其致病之因，则流散无穷。” 故此在治疗中，要求病因之本、求病机之本，求病性之本，求病位之本和求病体之本。这些内容我在《河南中医》1981年首刊（即《河南中医》杂志创刊第一期）发表了《谈治病求本》一文。 此外在辨证中，在思维上，还应该注意以下几点： 1.辨证中方证和证外方证，注意其杂； 2.辨静态方证和动态方证，注意其变； 3.辨有症状方证和无症状方证，注意其隐； 4.辨宏观方证和微观方证，注意其因； 5.辨顺易方证和险恶方证，注意其逆； 6.辨正治方证和误治方证，注意其伤。 二、主症与次症 病人往往不是仅有单一症状，在症状纷繁的情况下，一定要分清主症和次症，否则眉毛胡子一把抓，影响治疗效果，尤其是刚踏入临床的医生，有时会把主症当次症，把次症当主症。 例如失眠病人，伴有心烦、心慌、头晕、耳鸣等症状，失眠就是主症，其余则是次症，只要抓住失眠的主症主因，其他症状亦会迎刃而解。但对次症也不可忽视，许多病须从次症入手，去分析主症。对于多种疾病共存者，或取其主分治之，或兼而治之，做到“间者并行，甚者独行。” 三、初诊与复诊 医生重视初诊，更要重视复诊。复诊是认识疾病的深化过程，具有十分重要意义。 复诊病人，大致有四种情况，即有效、无效、加重和不良反应。 对于这种情况，皆要认真分析，对于有效病人，属于基本痊愈者不必再药，“食养尽之”。若需再药者，或效不更方，或微调其方，渐治渐佳。或处方已达目的，需转入下一步治疗者，即使有效，也要更方。 对无效，也要分别情况，予以对待。属于病气未伏，应当继续服药，其效渐显，不要轻易更方。如属首次用药有误，应当机立断，不可一误再误。有些病人述说，服前几剂有效，继服又无效了，多属药当变尚未变，药与病不相适应所致，或是病人饮食起居不慎，精神情志失摄引起等，皆当细而察之。 对于服药后，病情加重者，大致也有两种情况，一是用药不当，当急改之。二是药症相争的表现，对后者判断较难，细心观察，不可草率。 对于服药后不良反应者，这不属于治疗原则错误，可能与煎法、服法不当有关，也要询问病人是否对某种药物过敏。总之，对以上所出现情况，医生应认真对待，多责之于己。 四、治则与机变 医生对待每个病的治疗，皆有其法则，否则就是盲目治疗。 由于疾病是动态的，尤其是用药以后，病情变化更加明显，或变其治则，或变其治法，做到当守则守，当变则变。 在治则不变的情况下，在药味增减上，用量变化上，皆当药随证变，曲尽其妙。切不可胶柱鼓瑟，刻舟求剑。 五、经方与时方 医生在临床治疗用方上，不外乎经方、时方和经验方。 经方药简效宏，用之得当，效果显著。 时方也是历代医家长期临床应用，疗效可靠，是医生用方最多的部分。 根据病情需要，当用经方则用经方，当用时方则用时方，或经方与时方巧妙结合更能提高其疗效。 经验方也是很重要的部分，包括他人经验方和自己的经验方，这些方很多是书本上找不到的，有些传承下来了，有些则人去方失，惜哉，惜哉！甚是惜哉！ 六、药量与疗效 临床疗效好不好，与药物用量有很大关系，同样一张方，用量不同，疗效就有差异。该用小量用大量，为药过于病，该用大量用小量，为药不及于病，过与不及，均为失当。此二者是说方量大小问题。 在特殊情况下，方中用2～3味小量药，能起到很大的作用，如下肢瘀肿，无心肾病患者，当属气化功能失常，可用六味地黄结合五苓散加入少量羌活、防风，既可散有形之湿，又可升脾阳之陷。药量大小变化，很有讲究，只有深谙医理，才能运用得更好，神而明之，存乎其人。 七、精专与庞杂 治病用方精而专，与庞而杂是两个不同的阵势。 对于病较单一，显而易见者，适宜少而精的方药。 对于病情严重，需要挽危者，也要急用少而精的方药。 所谓少，是指药味少，而用量不一定少，有时用量会很大。若系病较杂乱，寒热虚实并见，相对来说，方药就要庞杂一些，往往寒热并用，攻补兼施。 所谓庞杂是指方药阵势大一些，但不能犯无中心，无目的，广罗原野的弊病。乌合之众，是不能战胜敌人的。 八、扶正与祛邪 疾病发生的过程，就是邪正相争的过程。《素问·评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚。”《素问·通评虚实论》说：“邪气盛则实，精气夺则虚。” 因此，医者在治疗疾病时要时刻注意到邪正盛衰和邪正消长的关系，善为医者都会时时固护正气。 固护正气应贯穿在整个治疗过程中，但非是方方都用参、芪之类药物。张仲景《伤寒论》给我们很多启示，他的“扶正固本”思想，不仅在理、法、方、药中反映出来，而且在病变各个阶段上，亦无不贯穿这一主导思想。我于1981年在《张仲景研究》刊物上（第一期）发表了《试论<伤寒论>的“扶正固表”思想》，这里不作详述。 九、病与病人 中医看病，既要看到人的病，又要看到病的人。病后的人，正气就有不同程度的损伤，上面已述。 除此之外，男、女、老、少、胖、瘦、高、矮、黑、白、性格、职业、嗜好以及精神状态等，都是不可忽视的。 《灵枢·寿夭刚柔》《灵枢·阴阳二十五人》道理讲得很好，符合实际，说明古代医家在临床上对人的观察是非常细致的。《素问·疏五过论》《素问·征四失论》明确指出医生忽略了“人”的过错。 十、疗效与安全 治病疗效好又安全，是医的首要问题。只谈疗效不注意安全，为害甚大。 医生喜见疗效，病人更喜见疗效，但对安全问题，病人是不知道的。作为医生来说，应考虑到疗效之中是否寓有不安全的隐患，尤其对于长期服药的病人更应注意到这一点。 《素问·至真要大论》说：“久而增气，物化之常也。气增而久，夭之由也。”因为药物性味是各有所偏的，药物的治病，是取其性味的偏胜，以纠正、调和人体的不协调状况。若果用之过量，反而会造成不良后果。 《素问·五常政大论》说：“病有久新，方有大小，有毒无毒，因宜常制也。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治疗，十去其八；无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也，不尽，行复如法。” 十一、有药处方与无药处方 凡来就诊者，医生是要给开个用药处方，这就叫做有药处方。实际上这是一句废话，所要谈的是无药处方。 无药处方，是医生对病人的话语，特别是对那些有情志因素的病人，无药处方更为重要。 若果能开好一张良性处方，病人精神为之一振，犹如黑暗中看到了光明，大大利于病人的康复。 千万不能开恶性无药处方，那是要“毒”死人的。作为一个医生来说，既要开好有药处方，又要开好无药处方，两全其美，岂不善哉。 |
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