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概述：让我们对比一下被英国医生宣布脑死亡的凤凰卫视记者刘海若，和舒马赫的案例 舒马赫使用的这种很高级的医术，叫做诱导昏迷疗法（induced coma）。 01 舒马赫的疗法 2013年12月29日，德国著名一级方程式赛车手、“传奇车王”迈克尔·舒马赫（Michael Schumacher）在法国阿尔卑斯山区与其14岁的儿子米克·舒马赫等人滑雪时发生事故，头部撞到岩石，多处头部损伤造成血块，造成脑部损伤严重。 意外发生后，舒马赫被送入法国格勒诺布尔大学医院。医生第二天提到病情，说“如果没有戴头盔保护，他现在已经离开人世”。 医院还透露，为利于恢复，对舒马赫实施了“诱导昏迷”疗法。 普通人不知道的是，舒马赫并不是因为伤势严重，才昏迷成类似植物人状态，而是医生有意使用使用药物麻醉的结果。 医生为什么要这样做呢？ 脑创伤会带来炎症和肿胀，会引发颅压增加；严重脑创伤也容易导致脑的局部区域供血不足。 使用“诱导昏迷”疗法的理由，是医生认为这样做，可以缓解炎症肿胀升高颅内压力，同时昏迷状态还可以减少大脑的供血需求。 不过，这样做有一个问题：
是不是很矛盾？既需要吃降压药降压，又因为降压药的副作用需要吃增压药。可是长时间服用增压药也有不良后果，那么再加相应的药物对应。就这样药物越用越多。 不知道大家也没有这样的经历：
还有一个问题，昏迷往往意味着自主呼吸丧失，需要靠呼吸机维生；大脑昏迷需要的血液少了，可是血压降低供应的血液也少了；长期昏迷带来的全身副作用还包括患者可能完全丧失呼吸动力、肠道运动减弱等。 所以一般来说，半年是“诱导昏迷”的极限。因此，2014年4月，舒马赫在经历了2次性命攸关的手术之后，从长达5个月的诱导昏迷中开始复苏了。 2014年6月16日，舒马赫事故发生近半年之后，其家人在一份声明中表示，“他不再昏迷”，但要“继续他漫长的恢复期”，并从滑雪意外后被送入的法国格勒诺布尔大学医院离开。家人在当时的声明中称，“未来的恢复将远离公众的视野”。 瑞士日内瓦湖畔Gland小镇的5000万英镑豪宅 据报道，舒马赫转移至瑞士洛桑大学医院，距离他位于Gland小镇的家更近。 据说舒马赫不能走路，仍然在接受广泛的治疗和护理，估计每周费用超过5万英镑。 02 凤凰卫视记者刘海若的疗法 下面的内容来自主治医生凌锋的文章《整体自洽理论在医疗实践中的应用探索——是什么方法使刘海若得以康复？》，全文见今天推送的第二篇文章。 2002年5月10日，凤凰卫视女主播刘海若，在从伦敦到剑桥的火车脱轨翻车事故中受重伤，与她一起的两位同伴当场身亡。 刘海若受伤当时，还能准确说出自己的名字。到达当地医院时已因肝破裂导致大量失血，其结果是血压下降-心跳骤停-大脑严重缺氧-脑水肿-脑疝形成，昏迷等级骤降至频死状态的3（正常15）。 英国医生当时做了肝破裂修补术，并大量输血，心脏电除颤复跳。但刘海若因脑水肿，脑疝的情况未能改善，复苏后仍处于深昏迷。 多次CT显示脑部情况越来越差：血肿在增大。这时要清除颅内血肿，去骨瓣减压，就可以使病情稳定下来。可惜当地医院不会做神经外科手术，直到十小时后才做开颅减压手术。术后的CT显示脑严重受压后的右重外伤的右侧颞枕叶，中脑，丘脑大片软化坏死区。 英国医生在前三天的确做了积极治疗，包括四次手术及持续颅压监测，并根据颅压应用脱水剂。但到第四天刘海若仍无转机，他们拔掉了颅压监测管，提出要做脑死亡鉴定。这时家属和英国医生发生了严重分歧，不同意英国医生提出做死亡鉴定的决定。 经过凤凰卫视刘长乐等的努力，家属请了北京宣武医院凌锋教授来救急。 从北京紧急赶到英国的凌锋看到刘海若时，她已处于伤后第六天，做了四次手术：剖腹探查肝脏包裹术，颅内血肿穿刺引流术，开颅血肿清除术，去骨瓣减压术。即使如此，病情仍没有稳定。 病历上是这样记载的：'生命体征不稳，血压时高时低，最高能达到170/110；心率时快时慢，最慢到54次/分；虽有自主呼吸，但仍需呼吸机维持。双侧瞳孔散大至6-7mm，无对光反应。全身没有任何刺激反应，包括生理及病理反应。颅内压高，最高的一次记录为52mmHg。高热39度，肺部感染。GCS昏迷3分(最低分)。' 凌锋认真对病人做了一遍体检。在做强痛刺激时，发现刘海若的左手非常轻微地动了一下，立即要求英方医生再次做头颅CT。细对比下可以发现，6天后的脑室系统比前几天的稍稍大一点儿。这说明脑水肿开始消退。特别是：病历中颅压监测的记录显示，脱水剂甘露醇的使用可将颅压短时降下来。这说明刘海若对治疗有反应。强痛刺激时她的微小动作说明脑疝对脑干压迫还不算重，左侧肢体并无完全瘫痪，还有恢复的希望! 英国医生的看法则不然。他们认为，尽管刘海若不是脑死亡，但由于脑疝始终未恢复(瞳孔仍散大)，同时有心跳停止及脑缺氧，意识是不可能恢复的，最多是个植物人，没有太多的抢救价值，建议放弃。 凌锋请英国医生配合，把刘海若的生命体征维持稳定。四周后刘海若带着呼吸机，在SOS的协助下，乘中国民航回到宣武医院。 凌锋是一个很有经验的医生，虽然是西医，可是对中医也比较了解。她痛感西医的分科过细，各自为政，常常会犯头痛医头脚痛医脚，过度用药而忽略了整体的毛病。因此，她提出了“整体自洽”的基本治疗理念。 她认为，治疗是为了给病人争取时间和机会，让人体自身恢复功能，达到痊愈的结果，而不是试图用药物取代人体的功能。 刘海若被送入宣武医院时，仍然处于深度昏迷状态。她双瞳散大，气管切开，颅骨缺损，T11椎体骨折，腹膜后巨大血肿，重度感染。虽然头颅MRI显示中线已归位，但其余大片的脑软化灶更加明显。刘海若受损的部位涉及到大脑，肝脏，肺及骨骼，所以凌锋首先画出代表外伤如何影响内稳机制的关系框图(图1)，分析各子系统之间的因果关系。 内稳机制的关系框图(图1) 在这张复杂的变化图上，可以清楚地看到各系统之间互为的因果关系。早期处理的关键是修补肝脏，纠正失血性休克。但在处理肝脏的同时必须进行脑挫伤和血肿的清除。刘海若就是因为脑伤的处理晚了10个小时而导致脑疝昏迷。人一旦昏迷，呼吸障碍，肺部感染，缺氧，最终都是中枢神经系统功能障碍。 回国后影响刘海若整体的关键是昏迷，意识不清。由于昏迷，不能活动四肢，不能吞咽进食，不能控制大小便，从而导致肺部，泌尿系感染，肌肉萎缩，关节强直以至全身各器官功能衰竭。所以治疗的首要措施就是促醒。 促醒手段包括声音呼唤，正中神经电刺激，针灸，药物，高压氧等。与此同时，也不能忽视其它功能的训练。如咽肌，四肢肌肉。一旦萎缩并伴有关节强直，再想恢复所花费的时间和精力要高出数十倍甚至不能恢复。 所以当刘海若回来后的第一天上述的各种措施就同步进行。吞咽从一滴滴水开始，肢体从四肢摆放开始，膀胱从定时夹闭开始。即使是在重度感染的时候也没有停止过。事实上，各系统之间的恢复也是相辅相成的：清醒后海若就可以自主运动，加速肌肉力量；被动的肌肉运动可以增加对大脑皮层的刺激，促进清醒。 果然，一个月后刘海若经呼唤后能睁开左眼，并有指令性的动作，如握手等。两个月后可以说几个字。 特别需要强调的是，整体疗法特别注意不能治疗方法不能损坏人体自身的恢复。刘海若回国后发生了一次严重的细菌和霉菌的双重感染，体温高达39度6，四肢厥冷，皮肤出现紫瘢，血压降至85/50mmHg。 当时的痰培养是绿脓假单胞菌感染，血中是霉菌，几十种抗生素都不敏感。到底用什么抗菌素?从多次细菌培养和药物敏感试验中最后找了一种新的抗菌素一力制欣加制霉菌素一大扶康联合使用，但体温仍然不降。经多方会诊，认为霉菌是最主要的致病菌，现用抗霉菌素如不行，只能换用最强的抗霉菌药一两性霉素B。虽然两性霉素B可能控制霉菌，但对肝脏的损害很严重，而刘海若的肝脏是破裂后重新修复的，自我代偿能能力较低，一旦损伤可能会有严重后果。 整体自洽治疗方法的原理是要考虑治疗方法对人体的副作用，肺部感染和肝脏分属各子系统，身体内的系统都是相互依存，互为因果的。某一系统的存在或损伤决定另一系统的功能。 如肝脏决定全身各种酶及化学药物的解毒作用，肝脏衰竭必然导致血中毒素增高，如血氨，加重神经系统损伤，昏迷不醒。因此在用药时必须时时想到一个倾向掩盖着的另一个倾向，两性霉素B会对内稳机制产生干扰，应尽量避开其潜在的危险。 经考虑再三，凌锋用了对肝脏影响小的大蒜素，鱼腥草注射液及安宫牛黄丸，联合强化抗菌清热作用，同时辅以温水擦浴降温，严格控制体温不能超过38度，以免加重脑损伤。拔除深静脉插管，减少所有可能进一步感染的途径。三天后，海若的体温逐渐正常，血压稳定。 中西医结合在刘海若治疗过程中起到重要作用。在神经外科特别是西医抢救中用到中医，大多离不开西医诊断，中医开药这一思维摸式。而在整体自洽疗法看来，中西医结合要真正有效，必须打破这一习惯思维模式。因为中医和西医是从两个不同的模型看同一人体的问题。如昏迷，中医辨证是醒神开窍，其神和窍在哪里?西医无法得到解剖学的证据。但在功能的协调方面却的确起到意想不到的效果。那么中西医如何才能结合呢?实际上中医把人体看作一个黑箱，中医理论只是宏观调节的模型。 凌锋理解到这一点的做法就是：在中西医两者不冲突的前提下，中医针对全身情况，西医针对具体问题，在宏观和微观的领域双管齐下，共同作用。刘海若在长达两年的时间里，一直坚持针灸和服中药，面瘫和复视明显好转。整体自洽疗法注重中医用黑箱的理论在实践中得到人体反馈信息，以在调节方法上实现中西医结合。 事实上，上述中西医结合的方式表明：整体自洽疗法需要打破专业界限，实行科际间的合作。由于现代医学的分科过细，各自为政，相互之间的讨论和合作日渐减少。常常会犯头痛医头脚痛医脚的毛病，而忽略了整体。 在刘海若的治疗过程中，始终贯彻以神经外科为主，多学科联合的方针，每进行一项神经外科的治疗手段必当考虑到其它方面的影响，每决定一个治疗方案，必定请求其它科室的支持和帮助。如刘海若在英国做了大骨瓣减压手术，右额有一个巨大的颅骨缺损。什么时候修补?通常是早期修补可以使病人早日得到保护。但修补手术需要在全麻下进行。在正常情况下全麻对人体的影响不大。但刘海若刚苏醒不久，神经系统尚不稳定，全麻即有可能使她的认知能力下降。此时权衡修补与认知能力两者的关系，后者更为重要。因此在精心护理下一年后才做了修补术。 科际合作的重要性直接表现是，在制定促醒方案时，除了神经外科给予的药物支持疗法外，还请了高压氧科，针灸科，中医科，康复科一起出谋划策，共同制定计划。从刘海若一醒来，就开始每天让她背唐诗，每顿饭前复述上一顿饭吃的是什么。给她讲故事，然后让她复述。逐渐地，让她读报纸，专门有人跟她一起读报和讨论。她讲话的声音很低，我们又专门聘请了一位声乐老师教她发声，唱歌。2003年元旦，偶尔发现海若能回忆起她小时侯弹的钢琴，凤凰卫视的刘长乐先生立即给她买了一架电子琴。从此刘海若又多了一堂钢琴课。 因为西医分科过细，通常当一个科的治疗结束后，再转到另一个科室继续治疗，这个方法是有问题的。 如颅脑外伤病人要等到病情平稳或清醒后才能转到康复科治疗，有时前一个科室治疗时间过长，病人转到康复科时已经明显肌肉萎缩，关节强直，再训练起来十分困难。这是忽略了早期康复可以促醒，有效防止全身废用性萎缩的关键。所有的人凡看到海若脑MRI时，都十分惊讶这样的脑损伤能与眼前这么生气勃勃的刘海若联系在一起。 医疗干预以什么为限度才适当呢？ 人体的生理机制本身存在着自我调控，自我稳定，自我修复的功能。如天热大量出汗，体内水分丢失，肾脏会自动减少尿液的排除，维持体内足够的液体。同时渗透压中枢会反馈到大脑产生口渴的感觉，刺激喝水补充体液。如果人为干预太大，大量输液，一来迫使病人卧床，二来输液可能发生输液反应，甚至休克。换言之，过度干预会破坏了机体的内稳态，和治疗目的相悖。因此整体自洽疗法最重要的原则是：干预程度应以不破坏机体内稳机制为准则。 刘海若治疗过程不乏'度'的例子，例如她住院期间发生过一次肠梗阻。是因为吃了较多的懦米藕不消化。当时腹痛呕吐，腹胀似鼓，腹部透视显示肠管内有液平面。腹部外科紧急会诊提出放置胃肠减压管，排出胃液和气体。胃肠减压虽然能缓解疼痛，但同时也会排出大量含有电解质的胃液。这对大病初愈的海若来说无疑又是一个打击。凌锋仔细检查了海若的腹部，虽有压痛但尚不硬，虽有腹帐但尚有微弱肠鸣音，肠管虽有积气但不多，故有可能暂时不放胃肠管，她定了二条方案：(1)先用中药理中益气汤同时伴用腹部热敷按摩，(2)不行再口服石蜡油或麻油，(3)如果还不行，再插胃管也不迟。最后海若用中药并喝了一些麻油后三四天就好了。 治疗的结果是，刘海若终于在7月26日睁开眼睛。更让刘海若的朋友和家人惊奇的是，8月8日这一天，经历了生死劫难之后的她终于可以开口说话。 刘海若康复后在香港开记者招待会 参加远足为慈善筹款 2008年凤凰卫视《海若心出发》 2017年刘长乐探望刘海若 后记 凌锋的整体自洽治疗理念，就是我们一直在呼吁的中医治疗原则，也是我们强调的，用中医之道指导西医之术。
据德国杂志Bravo此前报道，舒马赫将被转送至位于美国达拉斯的脑科诊所，在那里继续接受专门的脑损伤恢复治疗。 效果如何我们不知道，但有一点是肯定的，那就是贵！肯定要超过现在的每周5万英镑了。 |
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