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从"胃不和则卧不安"探讨四君子汤类方加减治疗失眠症

2020-02-27  爱中医2

从"胃不和则卧不安"探讨四君子汤类方加减治疗失眠症


 

中医名家祁文强

12小时前

失眠症是指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。该病症轻者或入睡困难,或睡而易醒,或醒后不易再睡,亦有时睡时醒等症状,严重者彻夜不能入睡,进而严重影响工作生活。中医学称之为"不寐"、"不得眠"、"卧不安"等,多从虚实两端辨证论治而每获良效。临床从"胃不和则卧不安"病机理论角度探讨四君子汤类方加减治疗失眠症的有效性和可行性,以期拓展临床治疗失眠遣方用药思路。


1 "胃不和则卧不安"失眠病机文献溯源


从中医角度而言,"寤"和"寐"正常发生与机体营卫之气的运行输布和交感互藏密不可分,如《灵枢·大惑论》云:"夫卫气者,昼日常行于阳,夜行于阴,故阳气尽则卧,阴气尽则寤。"《灵枢·营卫生会》云:"营卫之行,不失其常,故昼精而夜瞑。"而营卫之气的化生和充盛又与脾胃生理功能密切相关,如《灵枢·营卫生会》云:"此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微。"脾胃失和而致失眠证的发生机制最早可追溯到《黄帝内经》,如《素问·逆调论篇》云:"阳明者,胃脉也,胃者六府之海,其气亦下行,阳明逆不得从其道,故不得卧也。"意即胃主通降,其气下行,若阳明胃脉气机发生紊乱,不能顺其本来通道运行,胃脘不适而发为卧不安。另如《灵枢·邪客》云:"夫邪气之客人也,或令人目不瞑不卧出者,何气使然。伯高曰:'五谷入于胃也,其糟粕津液宗气……荥气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以态四末,内注五藏六府,以应刻数焉。卫气者,出其悍气之疾,而先行于四末分肉皮肤之间,而不休者也,昼日行于阳,夜行于阴,常从足少阴之分间,行于五藏六府。今厥气客于五藏六府,则卫气独卫其外,行于阳,不得入于阴,行于阳则阳气盛,阳气盛则阳陷,不得入于阴,阴虚,故目不瞑。'"指出营卫之气出于脾胃,且脾胃作为后天之本对保障睡眠具有重要作用。更有《素问·逆调论篇》云:"胃不和则卧不安。"《素问·厥论篇》中载:"腹满(月真)胀,后不利,不欲食,食则呕,不得卧。"以上经文明确提出脾胃不和,纳运失司,食积、湿浊、痰火渐生,浊气内扰心神可致寝寐不安,为后世从脾胃论治失眠提供了理论依据。


2 历代医家关于脾胃失和导致失眠的病机探讨


历代医家认为:失眠病位在心,且与脾(胃)密切相关。因心藏神,神安则寐,神不安则不寐,且心与脾在五行中属母子关系,若中焦脾胃气机不利,气血不足,必影响心神,导致神无所归而不寐。如《灵枢·五味》云:"谷始入于胃,其精微者,先出于胃之两焦,以溉五藏,别出两行,荥卫之道。"意即脾胃所化水谷精微不仅滋养五脏六腑,还化生营卫之气,若营卫之气充足,卫气昼行于阳,夜行于阴,不失其常,则昼精夜瞑。心的功能活动依赖脾胃所化之气血,脾虚则化源不足,心神失养,发为不寐,此即脾失健运,子病及母,影响心神而不寐。金元医家李东垣所撰《脾胃论·脾胃盛衰论》记载:"百病皆由脾胃衰而生也。"若脾胃不和,无以运水谷而化精微,则必至气血生化乏源,无以养心,神不安则不寐。《类证治裁·不寐》所云:"思虑伤脾,脾血亏虚,经年不寐。"思虑过度以致脾胃虚弱,气血不足,心神失养而失眠者临床亦常见。明代医家张景岳所撰《景岳全书·不寐》记载:"无邪而不寐者,必营血之不足也,营主血,血虚则无以养心,心虚则不守舍。"说明心神的功能活动与后天脾胃能否正常受纳、化生功能息息相关,所化生的水谷精气不断充养心神之性,才能精神充沛,思维敏捷,寤寐相应而形体健康。诚如清代马培之所云:"脾处中州,为化生气血之脏,脾虚不能布津于胃,子令母虚,神不归舍,彻夜不寐。"亦是此意。


3 基于脾(胃)虚弱分型论治失眠


1) 脾胃虚弱,血不养心


此类失眠因脾胃虚弱,生血无源,运血无力,血不养心,心神失养而致。症见:入眠困难,眠浅易醒,心悸健忘,头晕目眩,乏力,面色少华,饮食无味,纳少,便溏,舌淡,苔薄,脉细弱等。临床常给予四君子汤加减治疗。四君子汤出自《太平惠民和剂局方》,主治脾胃气虚,其药物组成为人参、白术、茯苓、甘草片。临床酌情常配伍酸枣仁、远志、茯神、龙眼肉等补益心脾安神;黄芪、当归肾益气补血;木香行气舒脾。用药以益气健脾、宁心安神为主,本证除药物治疗外,当重视饮食调补,清淡易消化而富有营养以助气血生化。


2 )脾虚不运,痰扰心神


此类失眠因脾胃虚弱,运化失常,痰湿内生,扰动心神而致。症见:寐而不实,伴头昏沉重,胸闷痰多,嗳气纳呆,腹胀便溏,舌苔白腻,脉濡滑等。临床常给予六君子汤加减治疗。六君子汤出自《妇人大全良方》,主治脾胃虚夹痰湿,其药物组成为人参、白术、茯苓、甘草片、陈皮、半夏。临床酌情常配伍厚朴、苍术、枳实等健脾燥湿,理气化痰药。若痰郁化火者,加黄连、竹茹清心降火化痰;若不寐较重者,加五味子、夜交藤、柏子仁等养心安神,或加生龙骨、生牡蛎、琥珀等镇静安神,或加川芎、石菖蒲、酸枣仁等调血养心。用药以健脾化湿、宁心安神为主,饮食忌辛辣油腻刺激之品,以防脾虚而湿浊内生之患。


3)脾虚不运,饮食积滞


此类失眠因脾胃虚弱,气虚不运,饮食积滞,腑气不通证,清气不升,浊气不降,上扰心神而诱发。症见:夜寐不安,厌食呕恶,嗳气吞酸,舌苔厚腻,脉滑数。临床常给予异功散合焦三仙加减治疗。异功散出自《小儿药证直诀》,主治脾虚夹滞,其药物组成为人参、白术、茯苓、甘草片、陈皮,其功用为益气健脾,和胃止呕。临床酌情常配伍神曲、山楂、麦芽等消导和中。若中焦气滞较甚者,可加莱菔子、槟榔、木香、佛手等理气和中。用药以健脾化湿、宁心安神为主,饮食宜清淡,少食多餐。


4病案举例


例1 患者,女,29岁,2016年4月12日初诊。主诉:失眠3个月余。现病史:患者因劳累、思虑太过出现入睡困难,眠浅,心慌,纳呆,饮食难消,口淡,体倦乏力,气短,面色萎黄,形体消瘦,大便溏、日1~2行,舌淡红苔薄白,脉沉细无力。西医诊断:失眠。中医诊断:不寐,证属脾胃虚弱,血不养心。治宜益气健脾,养血安神。给予四君子汤加减,处方:人参、白术、茯苓各15 g,干姜9g,黄芪、仙鹤草各30 g,生姜3片,大枣3枚。7剂,水煎服,日1剂,早晚饭后1 h口服。嘱患者要饮食清淡而富有营养,舒畅情志。2016年4月19日二诊:服药后失眠未明显缓解,纳食好转,现口干,大便成形,日1行,脉沉细无力,原方改茯苓为茯神30 g,改干姜为6g,加枸杞子30 g、合欢皮15 g、五味子10 g、夜交藤15 g,以增强养血安神之力,继服7剂,服法同前。2016年4月26日三诊:患者诸症好转,自汗,大便溏,日2行,舌淡红苔薄白,脉沉细,原方改干姜为8 g,继服14剂。服法同前。2016年5月8日四诊:患者睡眠好转,偶有嗳气,舌淡红苔薄黄,脉沉细,原方加槟榔15 g,以增强行气之力,继服14剂。服法同前。2016年5月22日五诊:诸症减,纳可,眠可,二便调,舌淡白苔薄黄,脉弦细,原方继服14剂,以巩固治疗。


按:患者因思虑过度伤脾,脾虚失运,气血不足,心神失养。《类证治裁·不寐》曰:"思虑伤脾,脾血亏虚,经年不寐。"故治疗上以益气健脾、养血安神为原则,方选四君子汤加味。四君健脾益气,加黄芪、仙鹤草以增强益气健脾之力,即所谓"补气而生血",后改茯苓为茯神,酌加枸杞子、合欢皮、五味子、夜交藤,以增强收敛心、气养血安神之效。


例2 患者,女,65岁,2017年6月17日初诊。主诉:不寐1个月余。现病史:患者因劳倦过度出现入睡困难,现心悸,胸闷气短,乏力,消瘦,面色少华,胃脘胀痛,嗳气,纳呆,患者觉咽部有黏痰难咯,偶口干喜冷饮;舌淡红边有齿痕苔白厚,舌下静脉轻度迂曲怒张,脉沉细。西医诊断:失眠 。中医诊断:不寐,证属脾虚湿阻,痰热扰心。治宜健脾渗湿,泻火宁心。方选六君子汤加减,处方:人参、白术、茯神各15 g,姜半夏、三棱、麦冬各12 g,黄连、干姜、三七各6 g,神曲、鸡内金各15 g,炙甘草6 g,生姜3片,大枣3枚。7剂,水煎,日1剂。2017年6月24日二诊:药后睡眠、乏力好转,胃脘胀痛减,仍嗳气,口苦,偶咳嗽痰黏难咯,舌淡红边有齿痕苔厚偏黄,舌下静脉轻度迂曲怒张,脉沉细,原方加茯神至30 g、五味子6 g,以增强健脾安神、益气生津之力,继服14剂,服法同前。2017年7月8日三诊:药后诸症悉减,食后胃脘顶胀,偶嗳气、觉咽部有痰;舌淡红苔厚偏黄,舌下静脉轻度迂曲怒张,脉沉细,原方加竹茹12 g、槟榔15 g,以增强清热化痰、行气消积之力,继服14剂,服法同前。2017年7月22日四诊:经治疗5周,纳馨眠安,偶食后嗳气,余症消失,舌脉正常,舌下静脉正常,继服14剂,以资巩固。随访患者已愈。


按: 患者因思虑过度伤脾,脾气虚弱,失于运化,痰湿内生,气滞血瘀,郁而化热,扰动心神,《素问·逆调论》云:"胃不和则卧不安。"故治疗上应以健脾渗湿、泻火宁心为则,方选六君子汤加减以益气健脾,化湿和胃。方中三棱破血行气,消积止痛;黄连清热燥湿;神曲、鸡内金消食和胃效;干姜温中和胃,防止黄连苦寒伤胃;沙参益胃生津,清心除烦。二诊病情缓解,随证加减用药,取得良好疗效。


例3 患者,女,6岁,2017年6月10日初诊。主诉:纳呆2年,失眠1个月余。现病史:患儿夜卧不安,眠浅易醒,饮食难消,食不慎易反胃呕吐,自汗,盗汗,大便质可,日1行,舌淡红,苔白厚,脉细。西医诊断:厌食。中医诊断:厌食,证属脾胃虚弱。治宜益气健脾,和胃消食。方选异功散加味,处方:党参、白术、茯苓各10 g,陈皮、焦三仙各12 g,旋覆花(包煎)10 g,泽泻、柴胡、生地黄各10 g,炙甘草3 g,生姜3片,大枣3枚。7剂,水煎服,日 1剂。2017年6月17日二诊:药后诸症减,睡眠、纳食好转,盗汗频,大便调,舌淡红苔白厚,脉细。原方加浮小麦30 g,增强固表止汗之力;加茯苓量至20 g,增强健脾宁心之力,继服7剂,服法同前。2017年6月24日三诊:药后睡眠转佳,但偶有恶心欲吐,纳可,二便调,舌淡红苔薄白,脉细。原方加降香10 g,增强降逆止呕之力,继服14剂,服法同前。2017年7月8日四诊:患者诸症安,纳眠可,二便调,舌脉正常。原方继服10剂,以巩固疗效。


按:患儿脾失健运,气血生化乏源,不能上奉于心,以致心神失养而失眠。此如金元医家李东垣所论"百病皆由脾胃衰而生也",故治疗以健脾安神为主,酌加焦三仙以消食和胃;加旋覆花、降香以降逆止呕,而且此案患者为小儿,脏腑清灵,故用药剂量轻小柔润,方证相符,药后效显。

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