苁蓉牛膝汤临床应用探析

大爱无疆寻易堂 2020-03-01

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第 1372 期

作者 / 1李越 2潘嘉祥 1徐丽丽 3李琳 3高静 1马镱洋 1关晓宇 3庞敏 1辽宁中医药大学 2辽宁中医药大学附属医院 3辽宁中医药大学附属第二医院

编辑 / 张芊芊 ⊙ 校对 / 段瑞

运气学是将人置于大自然背景下，思考人体与自然气候规律相应关系，即映于中医整体观念中“天人合一”理念。《黄帝内经》充分体现了早在先秦至汉，以阴阳五行理论阐释了自然万物整体恒动、人与自然整体恒动的原理，五行与五运同源异名，“运”与“行”均表运动、变化。苁蓉牛膝汤为丁酉年的五运方，本文就对其临床运用方式及疗效加以分析。五运方为此年对应五脏的太过或不及所设立的方剂，根据“甲己化土，乙庚金，丁壬化木，水丙辛”，丁化木，五脏属肝，十天干分阴阳，丁为“阴干”，表“不及”，丁酉年为木不及之年，可据此考究患者的基本病机择药选方。该年五行属木不及，致肺乘肝，五行肺主燥，故可表现为“肝虚”与“肺燥”症并见。

1 肝虚肺燥的病机与证治

1.1 肝虚证分型

在脏腑辨证中，肝血虚、肝阴虚证常而有之,肝阳虚、肝气虚论述甚少，何也？朱丹溪有“阳常有余,阴常不足”；张介宾又在《质疑录·论肝无补法》提出：“故谓肝无补法，以肝气之不可补而非肝血不可补。”考究以上观点，加之肝之特性为刚脏，属木应春，喜升主动，体阴而用阳，常呈有余之象，故其治疗有泻无补，致使忽略肝阳虚，尤其肝气虚的存在。实则五脏六腑皆有气血阴阳不足，肝不例外，故肝虚在临床中仍分为气血阴阳亏虚，在临床辨证施治宜考究周全。

“凡遇六丁年，委和之纪，岁木不及”。五行中肝木之性升发、调达，特性受制故有原文“胠胁痛，少腹痛”之症。

1.2 肝虚肺燥病机

肝虚故而伤于肺燥，因肺之生理特性乃“为华盖、主宣肃”，五气中燥与肺相通应，故肺病易见燥证。那么内燥证的基本病机是阴虚，肺阴亏虚，肺失濡养；外感燥邪，易伤肺阴；阴虚易感燥邪，乃见病因病机互为因果，故丁酉年以肝虚、肺阴亏、肺燥为主。

燥金之气是肃杀、清冷的，故有“民病中清、肠鸣溏泄”诸寒象。因气有胜复，均通过五行相克实现。岁运的胜复亦有之，“不及之年，有盛必复”，其意义为岁运不及，所不胜之气乘其不及，不召自来，恃强凌弱，必受不胜之气报复，此年木运不及，清金恃强凌弱，木之子火必来救母，起而复清金，金为火制，故热化反胜清化。故原文见：“为火所复，则反寒热疮痒，咳而鼽衄。”同时，《素问·至真要大论篇》曰：“胜有微甚，复有少多，胜和而和，胜虚而虚，天之常也。”胜复是相衡的。

1.3 肝虚肺燥证治

从五行与五味的关系讲，《金匮要略》有言:“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝,焦苦入心,甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱,则水不行；水不行,则心火气盛,则伤肺；肺被伤,则金气不行；金气不行,则肝气盛。故实脾，则肝自愈。”此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法,实则不用之。

根据药物性味特点及五行属性，针对该大运下出现的肝虚、肺燥、寒证、热证治则有四：一是使用酸味药。“肝之虚证,直须以酸补其正宫,其效最速”；二是补脾之药疗肝虚亦为要法；三是苦味药。因焦苦补心火以抑肺，“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之”；四是根据治法治则，“寒者热之，热者寒之，温者清之，清者温之”，施以寒、热、清、温之剂。

2 苁蓉牛膝汤组方剖析

该方乃《三因司天方》六丁年：“岁木不及，燥乃大行，民病中清，胠胁痛，少腹痛，肠鸣溏泄。复则病寒热，疮疡背疿疹痈痤，咳而鼽”所设运气方，下见原文。

2.1 主治

治肝虚伤燥，胁并小腹痛，肠鸣溏泄，或发热，遍体疮疡，咳嗽肢满，鼻鼽。

2.2 组成

肉苁蓉(酒浸)、牛膝(酒浸)、木瓜干、白芍药、熟地黄、当归、甘草(炙)各等分。

2.3 用法

上为锉散。每服四钱，水盏半，姜三片，乌梅半个，煎七分，去滓，食前服。筋痿脚弱，镑鹿角屑同煎。

结合本草功效、药味便皆可对其方剂进行很好的理解。李时珍曰:“此物补而不峻,故有从容之号,知缓之貌”，道出了肉苁蓉的功效。肉苁蓉为补肾壮阳常用中药,使用历史悠久,《神农本草经》列为上品，肝肾同源，故以此缓补肝阳之虚；牛膝下血降气，俱能治血，味甘，善通下焦血分，用以补肝血、降肝之浮气，二者滋阴补肾精；木瓜在《本草分经》亦载其酸涩而温,清燥生津。张锡纯言白芍：“为其味酸，故能入肝以生肝血”，二者皆属酸入肝补肝之功；《医学衷中参西录》将熟地黄功效高度概括为“滋阴补肾”以及“各脏腑阴分虚损”，滋阴补血，以达治肝虚之目的；当归善补益心脾，尤善治血病，使血循经，故使血各有所归则名当归，凡入血分之药皆得地火之气而兼入肝木，在该方中起到补肝血作用；明·杜文燮著《药鉴》提出甘草“气平味甘，阳也。入足厥阴太阴二经。生用则寒，炙之则温”，在此方中用炙甘草不仅具补肝阳之功，亦可补脾使肝自愈；生姜、大枣均为经典药对，周岩道：“生姜味辛色黄，由阳明入卫。大枣味甘色赤，由太阴入营”，二药为和营卫主剂，“肺主气属卫，心主血属营”，肝能藏血，故在该方中起调和之功；乌梅味酸而涩，性温，入肝、脾、肺、大肠经，药达病所。丁酉年气候以燥热为主，易伤津耗气，该药在此方中生津液，收敛浮热，引气归元；鹿角霜补脾肾之阳,以此治肝虚。综上，肉苁蓉、熟地黄一补肾阳，一补肝肾之阴，二药相合阴阳平补，无阴阳偏损之害；鹿角霜补肝脾肾之阳，以补肝虚；牛膝善通下焦血分，以补肝血，制肝之浮气；当归、白芍一酸一甘，酸甘化阴，养血除燥；木瓜、乌梅生津润燥。

酸苦甘辛咸皆为该方之所用，以酸甘为多。五行不及之年以补为主，非泻药所用之时。又肝以血虚、阴虚为主，故滋阴补血之品尤重。有言“肝苦急,急食甘以缓之”，临床鲜见惟用甘草、饴糖等来缓肝急而止痛必配重剂芍药白芍酸润,处于“酸甘化阴”以达到养肝阴而缓肝急之功,方中各药既各司其职又相辅相成。

该方与六庚年，坚成之纪，岁金太过，燥气流行，燥气伤肝，所用的牛膝木瓜汤大段相同。牛膝木瓜汤因燥盛伤肝，肝血虽虚不甚，故止化肝之液，养肝之血，便可却燥。此方为肝虚伤燥，血液大亏，故用苁蓉、熟地黄补肾阴，是虚则补母之法。在临床应用是可通过精准辨析病之病机、患之先后、邪正关系来灵活运用二方进行加减。

3 典型病案

3.1 咳嗽案

张某，39岁，2017年6月26日初诊：夏至，患者连续3年约从立夏或小满至立秋无明显诱因出现干咳无痰，此次发病伴心下烦热、胀满，胸中如有热气团状阻塞物，入寐轻浅，饮食常，大便干，小便短赤，舌苔薄黄，脉弦细。患者否认肺部疾病史，肺CT未见明显异常。诊断丁酉木运不及、燥金司天，给予扶木制金法。方药：苁蓉牛膝汤合麻杏石甘汤加减：乌梅30 g，牛膝20 g，肉苁蓉15 g，熟地25 g，木瓜15 g，白术15 g，当归15 g，鹿角霜10 g，生姜10 g，炙甘草10 g，石膏30 g，杏仁10 g，炙麻黄5 g，川贝10 g，14付，每日2次温服。2017年7月10日二诊：患者咳嗽减轻，烦热胀满状消失，舌苔薄黄，脉弦细，给予上方7付继服。2017年7月17日三诊:患者诸症消失，大小便调，舌苔薄白，脉弦细。

按：咳乃肺气上逆所致，发病规律出现于该运气特点下，辨证属肺燥伤阴、阴亏阳盛、上逆则咳、阴虚津伤，故干咳无痰。患者每逢主气三之气发病，属“少阴君火司天”引起的肺热咳嗽。丁酉年六气特点为“阳明燥金司天，少阴君火在泉”，恰逢此年客气司天亦为阳明燥金，故其燥热之气相叠加，从而诱发该病，故此年增症状较重；心下为燥热所伤，故烦热。治则“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之”“热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘，以酸收之，以苦发之”。苁蓉牛膝汤治疗肝虚为燥热所伤，其效补肾滋水涵木，乃“虚则补其母”之法。扶木制金，以制燥邪，切中病机。与麻杏石甘汤合用，主治肺热咳喘。《伤寒贯珠集》有言:“盖肺中之邪，非麻黄、杏仁不能发……甘草不特救肺气之困，抑以缓石膏之悍也”，故加川贝以开郁下气止咳。从性味分析该方，乌梅、牛膝、木瓜味酸且均入肝经，以补肝之不足；牛膝、白术、炙麻黄、川贝、杏仁味苦以制燥邪，且苦味具有肃降肺气的作用；肉苁蓉、熟地、白术、当归甘温，以滋阴养肺；当归、生姜、炙麻黄味辛，相佐以润肺；鹿角霜咸以入肾，补母实子。二诊14剂后，患者症状缓解，给予上方7付继服。三诊患者病愈，此方奏效。