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【患者】 性别：女 年龄：71岁 【主诉、病史】 1年前因反复发作性右上腹胀痛，向右侧腰背部放射伴有恶心、呕吐，无畏寒、发热，无黄疸，就诊于当地医院，诊断“肝脏多发占位、肝脏多发性转移癌；胆囊结石伴胆囊炎”；给予对症治疗后症状缓解。 【辅助检查】 体格检查：右上腹压痛可疑，余未发现阳性体征。实验室检查：肝、肾功能正常，AFP、CEA、CA19-9均在正常值之内。B型超声：①胆囊结石伴胆囊炎；②肝脏多发性占位。 CT增强扫描动脉期见肝内多个结节状稍低密度灶，部分病灶有明显强化； 门静脉期不同层面显示多发低密度灶不强化，与正常强化的肝实质密度差增加使病灶显示更加清楚，较大病灶内有点状钙化； 平衡期病灶内似有结节样轻微强化，边缘强化； 延迟16分钟扫描肝内部分病灶呈低密度，部分病灶呈等密度 【诊断治疗】 诊断思路 1.本例1年前曾因肝脏多发性占位考虑“转移瘤”，但临床没有其恶性病的症状和体征，也没有发现其他脏器恶性肿瘤征象。 2.实验室检查肿瘤指标均在正常范围。 3.CT增强扫描肝内多发大小不一的低密度灶，部分灶内钙化，增强早期无强化，静脉期和延迟扫描病灶强化程度不一，延迟16分钟病灶呈等密度或稍低密度充填，符合不典型血管瘤的CT表现特征。 临床表现 体格检查：右上腹压痛可疑，余未发现阳性体征。实验室检查：肝、肾功能正常，AFP、CEA、CA19-9均在正常值之内。B型超声：①胆囊结石伴胆囊炎；②肝脏多发性占位。 CT增强扫描动脉期见肝内多个结节状稍低密度灶，部分病灶有明显强化； 门静脉期不同层面显示多发低密度灶不强化，与正常强化的肝实质密度差增加使病灶显示更加清楚，较大病灶内有点状钙化； 平衡期病灶内似有结节样轻微强化，边缘强化； 延迟16分钟扫描肝内部分病灶呈低密度，部分病灶呈等密度 鉴别诊断 1.转移瘤：①多有消化道恶性肿瘤病史。②实验室检查常有阳性结果检出。③有明显的恶病质，而本病例没有上述病史和临床征象。④有时单凭影像表现难以鉴别，但延迟扫描，特别是7分钟以上的延迟扫描对不典型血管瘤的诊断有重要意义。 2.肝上皮样血管内皮瘤（EHE）：是一种罕见的血管源性低度恶性肿瘤，发病可能与过多服用避孕药或长期服用免疫抑制剂有关。CT表现肝脏多发类圆形低密度，病灶中心密度更低，20%的病灶有钙化。本例与该病有诸多相似表现，CT增强延迟扫描EHE病灶中心强化较本例明显，还应结合病史等综合分析。 【病理结果】 肝海绵状血管瘤（腹腔镜下取肝脏病灶活检病理） 肝海绵状血管瘤（cavernous hemangioma of liver）为肝脏最常见的良性肿瘤，尸检率为7.3%，占肝脏良性肿瘤的84%。本病多发于30〜60岁，女性的发病率是男性的4.5〜5倍。肿瘤多为单发，多发者少见，病灶膨胀性生长，位于肝脏左叶或右后叶。4.5%〜19.7%的瘤体破裂引起急性肝内或腹腔大出血。病灶向肝外生长仅有狭窄的基底或蒂样与肝脏相连的称外生型血管瘤。 1.临床表现： 1）症状：瘤体较小者一般无症状；瘤体较大者压迫邻近器官（肝及胃、十二指肠）导致上腹部饱胀不适、嗳气、腹痛等。 2）体征：多无阳性体征，瘤体较大时可扪及，上腹部肿块与肝相连，表面光滑，质地柔软或中等，有囊性感及不同程度压缩感；极少病例可闻及血流杂音。 2.B型超声：典型表现为边缘清晰、均质强回声占位灶，后壁声影增强，中心可有低回声区。 3.CT表现： 1）CT平扫：肝内圆形、类圆形境界较清晰、稍低密度占位病灶，大于4 cm的病灶内多见星状、不规则状更低密度区，2%的病例瘤内见钙化，形态不定。 2）增强扫描： （1）动脉期病灶边缘圆弧形或结节状高密度强化，静脉期强化区进行性向中心填充，平衡期和延迟扫描病灶呈高密度或等密度充填，完全充填时间常大于5分钟。 （2）较大病灶中心无强化，形态与平扫所见的更低密度区一致。 （3）可显示粗大的供血动脉和畸形肝静脉。 （4）多发性血管瘤大小、形态及强化程度多不一致，病灶内可有点状钙化。 （5）小于2 cm的病灶中心和边缘可同时完全强化。 （6）外生性血管瘤：瘤体2/3凸出于肝轮廓之外，仅有狭窄的基底或蒂样与肝脏相连的称外生性海绵状血管瘤，CT增强表现特征与肝内血管瘤相同。 （7）极少数病灶在增强扫描动脉期、静脉期均无明显强化，密度仍低于正常肝组织。 4.MRI检查： 1）T1WI为均匀低信号，T2WI呈均匀高信号。随着T2WI回波时间的延长，信号强度增加，称为“灯泡征”。 2）动态扫描：肿瘤边缘结节状对比增强，逐渐向中心充填形成高信号肿块。 全文 |
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