johnney908 / 叶天士医案导读 / 顾植山:善用苁蓉牛膝汤验案

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顾植山:善用苁蓉牛膝汤验案

2020-03-02  johnney908

    2014甲午年少阴君火司天、阳明燥金在泉,实际气候特点是夏季温度偏低,司天少阴君火受郁,五之气少阳相火加临,引动内郁之君火渐发,气温较往年同期明显偏高,有“畏火临,暑反至,阳乃化”之气候特点。终之气阳明燥金加临,“燥令行,余火内格”,燥热象较明显。龙砂医学流派代表性传承人顾植山认为,甲午年出现暖冬当与终之气阳明燥金当值,加之五之气少阳相火未降,以及内郁的君火继续郁发,火气浮上,冬藏失应有关。反映在临床病象上,可以见到一些病人出现燥热为病之病象,如干咳、头痛、胸胁疼痛,口干,唇燥,舌红苔黄厚、干燥、兼见裂纹,脉浮弦等。顾植山针对此运气特点,临床上运用苁蓉牛膝汤(方出《三因极一病证方论·卷五·五运时气民病证治》,由肉苁蓉、牛膝、木瓜、白芍、熟地黄、当归、炙甘草、生姜、乌梅、鹿角屑组成)取得良效。兹列举验案2则,介绍顾植山应用苁蓉牛膝汤经验,并藉此探讨运气临证应“随机达变,因时识宜”之要旨。

    【病案1】

    朱某,男,78岁,2015年1月3日首诊。

    患者“咳嗽1月,头晕、胁痛伴神疲乏力10天”来诊。患者1月前出现咳嗽,痰少色黄,不易咳出,在他院住院治疗疗效不显著。刻下头昏重,干咳、偶有少许黄痰,胁肋胀痛,后背板滞捆束感,下肢萎软懒行,泛酸、口干,神疲乏力,小溲黄,大便偏稀,寐差。既往有“高心病”“肺心病”“脑梗死”“肝囊肿”病史,近日查生化提示胆红素值偏高。舌淡红,舌体略右歪,舌苔黄厚干燥,中见裂纹,脉浮弦。气象脉象症象三象结合,乃燥金加临太过,风木被克,木气不和,风从火化,风燥火热同现。燥邪为病,故予《三因方》之苁蓉牛膝汤加减。

    处方:肉苁蓉15克,川牛膝15克,炒乌梅10克,宣木瓜15克,熟地黄24克,西当归10克,杭白芍15克,炙甘草6克,生姜片10克,大红枣10克(擘),鹿角霜10克(先煎),明天麻10克、厚杜仲10克。7剂,每日1剂,水煎分服。

    二诊:服上方后咳嗽、头晕明显改善,后背板滞捆束感大减,下肢力增,纳谷增进,二便调,寐转安,舌红,燥苔去半,舌中裂纹减少,刻下仅吸冷空气后咳嗽偶作,痰色亦转白,右胁仍时有灼痛,脉浮弦。药已中的,针对兼症,略加增损,雷鼓再进。

    处方:肉苁蓉15克,川牛膝15克,炒乌梅10克,宣木瓜15克,熟地黄24克,西当归10克,杭白芍15克,炙甘草6克,生姜片10克,大红枣10克(擘),鹿角霜10克(先煎),明天麻10克,厚杜仲10克,北柴胡15克,炒枳壳15克。7剂,每日1剂,服法同前。

    三诊:服前方后咳嗽、头晕、后背板滞捆束感、两胁胀痛诸症已愈。舌苔转润,裂纹消失,口干大减。惟3天前外感后出现发热,咳嗽复作,大便稀溏,小便偏黄,舌红苔薄黄,脉浮小弦。燥象消失,刻见“少阳阴证机转”,予柴桂干姜治之。

    处方:北柴胡30克,淡干姜10克,川桂枝15克,淡黄芩15克,生牡蛎15克,天花粉20克,炙甘草10克。7剂,日1剂,以水1800毫升煮取900毫升,去滓,再煎,取450毫升,每次150毫升,每日3次。

    【按】:甲午年中运为太宫,土运太过,终之气阳明燥金客气当值,燥金之气太过,金克木,肝木虚。“燥金司令,头痛,胸胁痛者,此金胜克木也。胸痛者,肝脉络胸也。胁痛者,肝木之本位也”。加之,五之气少阳相火未降,以及内郁的司天君火继续郁发,出现燥热相兼之病机特点。

    《素问·至真要大论》云:“阳明之胜,清发于中,左胠胁痛……。大凉肃杀,华英改容,毛虫乃殃。胸中不便,嗌塞而咳。”,《类经·卷二十七·六气相胜病治》解释此段经文:阳明之胜,金邪盛也,金气寒肃,故清发于中。木受其制,故左胁痛。清气在下则为溏泄,……胸中,肺所居也,燥胜则肺气敛而失其治节,故有不便而嗌塞为咳也。治疗大法当遵《素问·至真要大论》“阳明之胜,治以酸温,佐以辛甘,以苦泄之”之训。

    苁蓉牛膝汤本《三因方》为六丁年所设运气方,原方“治肝虚为燥热所伤,胁并小腹痛,肠鸣溏泄,或发热,遍体疮疡,咳嗽肢满,鼻鼽。”缪问注曰:“岁木不及,燥乃盛行,民病中清,胠胁痛,少腹痛,肠鸣溏泄。复则病寒热,疮疡疿疹痈痤,咳而鼽。”,为燥邪致病所立,缪问曰:“但肾为肝母,徒益其阴,则木无气以升,遂失春生之性;仅补其阳,则木乏水以溉,保无陨落之忧,故必水火双调,庶合虚则补母之义。” “苁蓉咸能润下,温不劫津,坎中之阳所必须;熟地苦以坚肾,湿以滋燥,肾中之阴尤其赖,阴阳平补,不致有偏胜之害矣。再复当归、白芍辛酸化阴,直走厥阴之脏,血燥可以无忧。”

    本案患者为运气之燥火所伤,故见咳嗽、头晕、后背板滞捆束感、两胁胀痛诸症,苁蓉牛膝汤“治肝虚为燥热所伤”,正如王旭高解:“此以肝虚伤燥,血液大亏,故用苁蓉、熟地峻补肾阴,是虚则补其母之法也。”,取补肾滋水涵木,“虚则补其母”,扶木制金,以治燥邪,一箭双雕,殊途同归,故能速奏显功。

    【病案2】

    孔某,男,73岁,2015.1.22初诊。

    患者系“罹患肺结核20余年,咳嗽痰血加重1周”来诊。有肺结核宿疾20余年,不规则抗痨治疗,2014入秋以来出现晨起咳嗽、咳痰、痰中带血,外院影像学检查提示陈旧性结核灶,未见病灶活动,痰检隐性,考虑有结核病史,再次口服利福平抗痨治疗,服药后出现体倦、乏力,纳差,自感体质明显下降,不耐受抗痨治疗,于2014年10月来顾植山处诊治,投以“薯蓣丸”改汤剂治疗,服药叠经旬余,咳血控制,精神大振,纳谷增进,诸症皆减,后守方改丸缓图巩固。近1周再次出现晨起咳嗽、咳痰,有整口血咳出,血色鲜红,伴有口干、口苦,喜饮,胁肋部胀痛,纳谷不馨,夜寐差。刻下诊见,舌红苔黄燥,左关偏弦滑。甲午在泉,燥金犯木,拟滋水涵木,调和肺肝,予《三因方》之苁蓉牛膝汤合紫菀汤(紫菀、白芍、五味子、人参、黄芪、炙甘草、地骨皮、杏仁、桑白皮、大枣、生姜)治之。

    处方:淡大云15克,川牛膝10克,炒乌梅15克,宣木瓜15克,熟地黄20克,西当归10克,杭白芍15克,炙甘草10克,淡干姜10克,大红枣10克(擘),鹿角霜10克(先煎),炙紫菀10克,潞党参10克,上绵芪15克,光杏仁10克,地骨皮12克,炙桑皮。14剂,每日1剂,水煎分服。

    二诊:服上药第3天,咳血即减,胁肋部胀痛缓解。刻晨起偶有咳嗽,兼夹少量血丝,口干、口苦未作,自感无不适主诉,纳可,二便畅,夜寐安。舌红苔薄黄,燥苔转津,脉小弦。诸症转佳,效不更方,巩固前效。上方续施14剂,服法同前。

    【按】:肺为娇脏,喜润恶燥,不耐寒热,外感风热燥邪,或肝火上逆犯肺,阴虚肺热等,肺络受损,血溢脉外,则为咳血。一般主张治以清肺、泻火、降气、平肝、养阴、止血为大法。

    紫菀汤为六乙年“岁金不及,炎火乃行,民病肩背瞀重,鼽嚏,血便注下。复则头脑户痛,延及囟顶,发热。民病口疮,甚则心痛”所设。缪问释此方曰:“人参、黄芪以固无形之气,统摄走泄之阴,气交之火必潜伏金中;地骨皮甘平微苦,能泄肺中伏火,凉其沸腾之血;又肺苦气上逆,泄之以杏仁之苦;肺欲收,敛之以白芍之酸。桑皮甘寒,补血益气,吐血所需;紫苑苦温,下气寒热咸赖,合之甘草之补土生金,缓诸药于至高之分,而参芪得指臂之效。为水所复,不用别药,即以养金之法,并为御水之谋,盖补土可以生金,而实土即堪御水也。”苁蓉牛膝汤“治肝虚为燥热所伤,胁并小腹痛,肠鸣溏泄,或发热,遍体疮疡,咳嗽支满,鼻鼽”。

    《圣济总录·卷二·运气》甲午岁图“终之气……主位太羽水,客气阳明金,中见土运,土生金,燥令行,余火内格,肿于上,咳喘甚则血溢,寒气数举……宜治阳明之客,以酸补之,以辛泻之,以苦泄之” 。

    本案患者因病经甲午五之气少阳相火客气、郁发之少阴君火,在泉之气阳明燥金致病,出现燥火相兼为病,故见咳嗽痰血加重,伴有口干、口苦,喜饮,胁肋部胀痛,舌红苔黄燥。顾植山从运气病机出发,辨病机属燥火为病,符合苁蓉牛膝汤“治肝虚为燥热所伤”病机特点。此外,燥气通于肺,故诸燥气为病,皆属于肺金也,加之少阳相火未降,少阴君火继续郁发,故现肺金燥热化火之象,当清肺泻火,故加用紫苑汤,“补肺即当泻火,以折其炎上之势”,从运气病机着手,两方合用,两擅其用,故能应手而效。

    【分析与讨论】

    苁蓉牛膝汤本为《三因》六丁年运气方,为“岁木不及,燥乃盛行”所致。2014甲午年实际运气特点为司天少阴君火受郁,五之气少阳相火加临,引动内郁之君火渐发,终之气阳明燥金加临,加之未降之少阳相火与内郁之君火继续郁发,出现“燥令行,余火内格”,与“岁木不及,燥乃盛行,……咳而鼽”运气病机相合,故可选用该运气病机指导下之“运气方”,正如《儒门事亲·治法心要》所载运气歌言,“病如不是当年气,看与何年气运同,便向某年求治(活)法,方知都在至真中”。

    上两则病案无论选择“苁蓉牛膝汤”抑或“紫菀汤”都是抓住了运气燥热火邪为病之核心病机。

    顾植山反复强调,以运气病机指导临床应“因时识宜、随机达变”,临证要“看时运,顺时运,抓时运,开方用药尽可能顺应当时运气”。

    汪机有言“五运六气须每日候之,记其风雨晦明”(《运气易览·学五运六气纲领》),“务须随机达变,因时识宜,庶得古人未发之旨,而能尽其不言之妙也”(《运气易览·序》)。通过反复回味基于运气病机临证体会,对汪氏此言有了更深刻感受,更加体味到顾植山反复嘱咐我辈在临床中应密切动态观察气象、物象、病象之良苦用心了,唯此才能做到“谨守气宜,无失病机”,“握机于病象之先”,进而“圆机活法”,受用临床。(责任编辑:高继明

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