德日长期护理保险制度经验与启示

一、德日长期护理保险制度经验

（一）保险的对象

德国法律规定了“护理保险跟从医疗保险的原则”，即所有医疗保险的投保人都要参加护理保险。国家官员、法官和职业军人由国家负责，他们患病和需要护理时有专门人员负责并承担有关费用。除此之外的所有公民则纳入法定护理保险体系，对于工作时间最长不超过两个月的人，或者每星期工作不足15小时，并且在原联邦州月工作仅为15小时，并且在原联邦州月收入在610马克以下或在新联邦州月收入520马克以下的人，不需交纳保险费；学生的临时性工作也不需要交纳这种保险费。

在日本，根据法律，实施长期护理保险的主体是市町村和特别区，被保险者是在该市町村有住所的40岁以上的全体国民，其中65岁及以上的国民为第一号保险者，40～64岁的医疗保险加入者为第二号保险者。第一号保险者只要有护理需求，保险权自然产生；而第二号保险者的护理需求则限制在痴呆等15种疾病范围之内。

（二）保险税费的确定

德国护理保险资金由政府、企业、个人和医疗保险机构四方负担。政府承担1／3以上；企业与个人负担较小，护理保险税按照投保人的收入计算，开始税率为1％，从1996年7月1日起税率固定为1．7％，一半由投保人支付，一半由雇主支付。医疗保险的保险税课征上限仍然适用，1996年在原联邦州(西德)为每月6000马克，在新联邦州(原东德)为每月5000马克；1999年西和东部分别为每月6375马克、5400马克。就护理保险费而言，原联邦州居民最高月交费不超过104．55马克，新联邦州居民不超过9O．5O马克，在校学生一般为每月l1～15马克。

在日本的护理保险制度中，被保险者所缴纳的保险费占保险费用的50％，另外由公费负担50％。公费中，中央政府占25％(其中5％将作为调整补助金交付给那些高龄老年人或低收入老年人多的市町村)，都道府县和市町村各占12．5％。保险费中，33％来自于40～64岁的人员，17％来自65岁以上的人员。被保险人所缴纳的保险费，在地区间存在较大的差异。一般情况下，第一号保险者每人每月缴纳大约2900日元的保险费，第二号保险者是2630日元的保险费，低收入者可以减免。

（三）护理需求的分类

德国护理分为在宅和住院护理两大类，先后于1995年4月1日和1996年7月1日引入。护理按需要强度分成三类：(1)第一类护理病人的护理主要是指在个人饮食、卫生、日常行动方面一周至少需要几次服务，每周至少90分钟，比基本医护的时间多了45分钟；(2)第二类护理病人的护理主要是指1天至少需要3个不同的时间内3次服务(每日至少3小时，比基础医护的时间多了2小时)，并1周需几次家务服务；(3)第三类护理病人的护理需日夜服务并1周需几次家务服务，每日至少5小时，比基础医护的时间多4小时。

在日本，老年人要得到护理服务，需要经过严格而具体的审查和认定。并且，护理保险对老年人的具体服务内容、时间以及费用的限额都做出了详尽的规定。

老年人从申请到得到护理服务的程序

(1)提出申请；

(2)调查访问；

(3)主治医生的意见书；

(4)审查判定；

(5)认定是否需要护理及护理等级；

(6)制订护理服务计划；

(7)开始提供护理服务。

日本护理服务项目分为两种护理类型

一是居家护理，二是专门机构护理。居家护理是以老人的家为中心向老人提供护理性服务；专门机构护理是老人住在特定的机构内接受护理服务。专门机构有“老人护理保健机构”、“护理疗养型医疗机构”等，在专门机构养老的老人一般为需要时刻给予护理的老人。两种护理类型又分为6个不同程度的等级，即“要支援”、“要护理l”、“要护理2”、“要护理3”、“要护理4”、“要护理5”。从“要支援”到“要护理5”的每一护理等级都有具体的护理费用规定。居家护理的老年人多数属于“要护理1”，其主要护理内容规定为，每周进行1次访问护理、1次访问看护、1次设施康g-gtl练。

（四）保险费的支出

德国长期护理保险制度中，在宅实物护理待遇：

第一类、第二类、第三类每月分别是750马克、1800马克、3750马克，护理补贴第一类、第二类、第三类分别是400马克、800马克、1300马克；在院护理金从2500到3300马克不等，而护理院的食宿等须投保者自理，平均约每月1500马克。

日本厚生省对护理保险各个等级的保险费曾经做过一个预算，即每月保险费支出“要支援”为6万日元左右、“要护理1”为17万日元左右、“要护理2”为20万日元左右、“要护理3”为26万日元左右、“要护理4”为31万日元左右、“要护理5”为35万日元左右。这些费用中，90％来自护理保险制度，10％则由被护理人员自付。如果利用设施服务，还需要另外支付伙食费和日常生活费，个人支出的月额上限为37200日元。

二、我国如何建设长期护理保险制度

（一）应对保障覆盖的薄弱不足

从总体上看，中国的护理覆盖面缺口非常大，无论是在支出水平、覆盖面和护工人才供给等方面都存在巨大的缺口。从扩大保障覆盖面的角度分析，强制性的社会护理保险制度有着天然优势，德国、日本在制度启动后很快都实现了参保的全覆盖，并且覆盖面扩展到就业人口之外的居民。

（二）带动养老护理服务业发展的现实需要

在经济发展的“新常态”下，中国应高度重视老年服务产业的发展，将其作为国家治理战略的一部分，出台相应的顶层设计。照护服务业是老龄产业的一个重要组成部分，从需求角度讲，中国数以亿计的老龄人口对照护服务的需求是巨大的。但从供给角度分析，养老服务业远远不足，护理服务设施和人才都非常匮乏，严重滞后于老龄化社会的需要。

（三）待遇水平设计    

待遇水平高低是事关长期护理保险制度可持续性的一个关键环节。三国的经验表明，护理保险制度发展可实施“渐进式”的调整策略，在制度启动初期应实行有限制的待遇支付，随着融资条件的成熟，再逐步扩展，这从经济上和政治上都是可行的。

(四)覆盖面和资格认定

中国目前的长期护理保险制度的参保对象为全体医疗保险参保者，而不仅是退休后的老年人口才有资格享受服务。如果护理保险采用独立的缴费方式，在此覆盖面结构下，赡养负担是最低的，有利于财务可持续性。随着未来制度的成熟，可以再考虑覆盖部分年轻失能人员的特定疾病。出于公平性的考虑，长期护理保险制度在覆盖城镇就业人口的同时，还应将城乡居民逐步纳入保障范围。

（五）服务供给质量

当前中国长期护理服务业发展面临的一个现实问题是护理服务机构和护理人才的匮乏。社会护理保险的建立是对护理服务业的一个巨大撬动，在护理保险制度正式实施前，应有一个机构发展的准备期，让服务机构逐步介入。

中国医养产业研究院【整理摘编：时英平】