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翻译：黄盼盼 校对：刁孟元 循环性休克的定义为一种有临床和实验室证据的组织低灌注性疾病，可导致细胞对氧的利用不足，无论是否伴有收缩压低于95 mmHg。它的特征是血液灌注不足，从而反映了由氧输送/需求不平衡导致的全身代谢和循环障碍。 休克的临床特征通常是通过观察机体的三个“窗口”而发现的，即皮肤、肾脏和大脑。敏感和可靠的实验室参数表现为高乳酸血症，混合或中心静脉血氧饱和度（SvCO2、SvO2）降低和静脉-动脉二氧化碳差（CO2 GAP）增加。但是，对终末器官灌注的具体评估，而不是评估终末器官灌注而造成的结果，可能对指导治疗产生重要影响。 超声心动图已被广泛用于诊断和监测导致血液动力学不稳定的心功能不全和休克患者的病理生理变化。但是，关于宏观血流动力学的超声心动图信息是局部的，尤其是涉及血管张力是间接的，因此不能推断出终末器官的灌注情况。 其他旨在评估内脏器官灌注的超声，可能会提供有关休克病理生理学这一方面的见解。尽管内脏器官仅占总体重的10％至12％，但在静止血液动力学条件下，它们占总心输出量的很大一部分（最高达40％）。这可能会提供大量的“前负荷储备”和“灌注储备”，部分储备可用于在低血容量或低心输出量状态下支持全身循环：在休克的急性期，血液实际上主要转移到了重要器官的短期灌注。但是，内脏器官长时间灌注不足可能严重影响中长期预后。 如何评估内脏灌注 通过彩色多普勒血流阻力指数评估局部内脏血流动力学，该指数是反映微血管床对血流阻力的搏动性血流指标，为监测发现与器官功能障碍相关的早期血流动力学异常，在实验室参数或宏观血流动力学变化发生之前提供了有用的工具。这是因为内脏低灌流通过增加血流阻力和多普勒阻力指数来改善器官微循环。 肾脏，肝脏 应用肾多普勒阻力指数（RDRI）研究肾血流灌注，以作为评估危重患者的肾脏血流灌注变化的工具，并用来预测严重脓毒症或需要机械通气患者可能出现急性肾脏损伤情况。一般认为RDRI越高，肾血管顺应性越低。然而，该结果受许多因素的影响，如心律失常、动脉僵硬、腹内压、低氧、右心功能、实质器官嵌压升高等。 RDRI在以下方面具有较高的敏感性：(1)在血液动力学绝对稳定的患者中检测初始低血容量引起的内脏隐匿性低灌注；(2)评估全身血流动力学状态和滴定儿茶酚胺类药物以改善肾血流量和功能；(3)确定最佳平均动脉压以提高局部灌注压，避免血管收缩。当外周动脉氧合正常时，RDRI> 0.7还可识别器官特定的氧供需不匹配，从而反映出血管对全身组织缺氧的早期反应(图1)。这一假设与研究结果一致，表明RDRI能够反映ARDS患者的轻度低氧血症，而其他宏观血流动力学参数则不符合。 图1 由多普勒阻力指数推断出的内脏灌注的不同模式：(1)舒张期波形清晰可见(顶部)，(2)舒张期低灌注(中部)，(3)有血流供应但灌注差，仅可见随心脏周期的收缩期波形而无舒张期波形(底部)。 肾灌注的多普勒研究还表明，在保留射血分数和射血分数降低的心力衰竭患者中，舒张功能不全的超声参数与心功能密切相关，其结果反映了低前负荷和/或肾后负荷增加，以及持续的内脏低灌注。在这种情况下，多普勒检测“镜像”静脉血流减少模式（不连续的、孤立的舒张血流）被认为是“充血性肾衰竭”的标志，显示了与全身充血、右心房和肺动脉压的病理生理联系。有趣的是，对技术要求较低的门静脉血流的多普勒评估可作为病理性肾静脉血流检测的替代方法：门静脉搏动指数（PVPI）> 50％与更大程度的全身静脉充血，动脉舒张期灌注压较低和术后急性肾损伤发生率较高呈独立相关。 脾脏 脾脏是正常和病理状态下体液平衡的重要调节器。它接受大约10%的心输出量，近三分之二的内脏血液（即>800ml）可在几秒钟内通过内脏血管中β2和α肾上腺素受体的激活而自动输入到全身循环，以防休克。交感性脾肾神经反射响应血压的降低，介导肾素-血管紧张素轴作为内源性血管收缩剂，以恢复足够的灌注压力。肾素的过度表达被认为是休克条件下心血管失调发展的始动因素。除了在静脉储备和压力介质中的重要作用外，脾脏还被证明是组织灌注不足的早期指标。 脾血管化是用脾多普勒阻力指数(SDRI)来评价的，它与心血管功能有关，对液体反应性有重要的预后意义。不管补液试验阳性与否，SDRI百分比降低≥4%均表明内脏循环得到改善，并且代表了内脏循环中的血管舒张。其与动脉血乳酸水平和中心静脉血氧饱和度变化的相关性证实了这一点。此外，SDRI>0.71对检测隐匿性低血容量性休克非常敏感，并且在动脉血乳酸仍然正常的情况下，也能够确定针对持续性隐匿性低灌注的复苏的充分性（图1）。 由于超声越来越便携和目前越来越普遍，这些指标可能适用于心血管内稳态受损(如创伤、脓毒症、心源性休克)和不同的临床环境(从院前和急诊科，到麻醉和重症监护室)。类似于颅脑超声，基于超声的内脏灌注评估确实可以很容易地整合到诸如创伤等复杂情况，并且可以同时评估整体和局部血流（图2）。 图2 休克患者器官灌注评估。右图描述了已建立的全身灌注临床指标，包括3个评估灌注的临床检查窗口：脑(意识情况、心理状态)、皮肤(斑点评分和毛细血管充盈时间的评估)、肾脏(尿量监测)。左图描述了当前的超声应用，提供了以下信息：全身灌注(左图的上半部分)，与针对内脏区域灌注的超声应用(左图的下半部分)形成对比。超声心动图不用于测量心输出量时，仅能间接推断全身灌注是否充足：当正常心脏力学(右和左心室功能正常，瓣膜完整,无心包积液)和确定足够的心脏充盈，我们可以假定心排量没有问题。通过对LVOT血流的PW多普勒采样，超声心动图可以测量和监测SV变化趋势，从而大概估算全身灌注。肾叶间动脉和脾动脉血流的多普勒采样分别可以计算肾多普勒阻力指数(RDRI)和脾多普勒阻力指数(SDRI)，从而了解内脏灌注的状态。肾叶间静脉和门静脉血流的多普勒采样(特别是其搏动程度)加强了对内脏静脉充血的存在和程度的了解。 循环性休克的治疗目标是达到并维持足够的终末器官灌注。目前，可用的评估外周低灌注的变量仅依赖于宏观血流动力学，并建立了非特异性的、敏感的临床实验室指标。目前为止，对内脏器官灌注及其对治疗反应的多普勒评估仅作了部分探讨，它有可能在临床环境中代表一种更敏感的诊断和监测工具，用于床边全面评估心血管间相互作用。 |
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