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张前峰讲述 封锐整理 1. 病虽久勿忘解表，表病并非治感冒 慢性病、久病为什么要去解表呢？解表对应的是表证，都是慢性病、久病了，怎么会出现表证呢？相信很多人都会浮起一个大大的问号。因为好多人认为表证就是外感病，用通俗的话说就是感冒。但是今天我要郑重的告诉大家的是：表证≠感冒。表证是病位上的概念，是一组证候所反应的疾病在一定阶段所表现的综合的病机概念。胡希恕先生提到疾病所在的病位，不外乎表、里以及半表半里，所反应的病证不外乎表证、里证和半表半里证。但是要强调的是，这个表、里以及半表半里和现代医学的解剖位置没有直接的关系，也不是症状所在的位置，中医的病位是疾病反应在六经八纲的位置，并不是西医生理解剖上的位置。 举个例子，比如一个得了黄疸的病人，病人虽有身目发黄，小便黄的症状，但同时身上还有发热恶寒，无汗，身上瘙痒，脉是浮而有力的脉，这个时候治疗就需要发汗解表、利湿退黄，方剂需要麻黄汤类方证中选择，根据这一病机病位，可以选择麻黄连翘赤小豆汤治疗。黄疸病不属于外感性疾病，当然不属于感冒的范畴，但是根据证候的综合反映我们认为它是以表证为主，所以选用解表的方剂治疗。 再比如，有的人得了更年期综合征，症状表现以烘热汗出、自汗、盗汗、心情烦闷不舒为主，有的人别的症状不明显，就是到了午后就一阵阵发热，体温37℃以上，又不到38℃，出了一阵汗之后，热就退了，到各大医院检查，都没有明显的器质性问题，最后诊断为更年期综合征，这些人病程有的几个月，有的达数年之久，如果这些人表现的没有其他明显的不舒服，舌质是淡红的，苔是薄白而润，脉是浮缓，就可以辨证选用桂枝汤来治疗。 另外，好多人都有不同程度的颈椎病、腰椎病、颈肩综合征或者肌肉关节病，这些疾病往往以疼痛、肌肉酸痛、关节活动不利为主要表现，有的人会头晕、颈部肌肉僵痛、腰痛、腰部活动不利，往往还遇冷加重。这些情况后世医家的观点是这些属于痹症，所谓风寒湿三气杂至，合而为痹。如果从六经辨证的角度来说，这些疾病也属于表证，我们都知道用葛根汤可以治疗“项背强几几，无汗恶风”的颈椎病、腰椎间盘突出症，桂枝附子汤治疗“伤寒八九日，风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者”风湿痹症、膝骨关节病，而“湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之”也提示了表证的广泛存在。 部分慢性病的急性加重，表证也扮演着重要的作用，临床上部分高血压患者，平时血压控制平稳，突然头晕头胀痛加重，有的还出现呕恶、眼胀、视物模糊等情况，血压很高，吃多种降压药，血压控制依然不好，有的人甚至会出现腔隙性脑梗，这时候如果你仔细观察询问，这些患者往往是季节交替、天气变化的时候血压控制不佳，症状加重前好多人有受凉史，这时候你给他用一些发汗解表利饮的方剂，会受到良好的降压效果，已故国医大师李士懋老师就善用麻黄汤加减来治疗顽固性高血压。 为什么用麻黄汤，用解表的方法可以治疗高血压呢？因为患者头晕、头胀痛，呕逆，是一种气上冲的反应，胡希恕先生认为表证的时候，血管里的水分增多了，人体的水液都往身体的上部聚集，因为头面、颈部的血管丰富，故越是身体上部的组织疼、胀、痛越重，故出现脉浮，头项僵痛而恶寒的症状，而血管里的水分多了，血容量和外周血管阻力势必会增大，血压自然会升高，而通过发汗解表的方法，使血管里的一部分水分通过出汗的方式排出体外，血压自会随之下降。 有些人可能会质疑，认为是利水祛湿的药物才是治疗如高血压、风湿痹症等慢性疾病的主要功臣，忽视解表药物的作用。但是我要告诉大家的是表证形成之时，已经存在了水液代谢的障碍。因为在伤寒论的29条原文中提到：“问曰：证像阳旦，按法治之而增剧，厥逆咽中干，两胫拘急而谵语……答曰：……病证像桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦躁，阳明内结，谵语，烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈”。从这里可以看出，这个病人如果脉浮汗出，但是不禁按，津液太虚，是不能发汗的，这时候治疗的关键是救津液，这里是通过甘草干姜汤健胃气生津液，然后再用芍药甘草汤酸甘化阴、滋养津液，同时在这里可以看出，小便数，绝不可发汗，发汗会丧失更多的津液。另外，金匮要略水气病中：然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。仲景反复强调发汗的禁忌，渴、下利、小便数等诸多津液亡失的情况都不可发汗，那么我们是不是可以反推，可发汗的情况势必有人体脉管、组织水分增多、水液内停的情况。桂枝有治疗气上冲、导水液下行的作用，麻黄不但有发汗还有利小便消肿的作用，肺为水之上源，所谓开鬼门、洁净府，所以解表不仅有治疗外感性疾病的作用，对一些内伤杂病也是非常重要的，所以表证不等于感冒。表证是机体想要通过发汗的方式解除疾病，所谓解表就是通过药物顺应机体向上、向外的趋势解除疾病，是机体想要在身体的皮毛、腠理、肌肉、筋骨等机体的外围打仗。 2. 疏肝理气调肠胃，大小通调转枢机 很多顽固性疾病都与消化系统有关系。中医学中认为消化系统的功能与脾胃、肝胆、大小肠甚至三焦、膀胱都有密切的关系。在《黄帝内经·本输》篇中提到：“大肠小肠，皆属于胃，是足阳明也。”从经络系统阐述了大小肠与胃的联系。另外《黄帝内经·六节藏象论》篇，更提到：“脾胃大肠小肠三焦膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者……此至阴之类，通于土气。凡十一藏取决于胆也。”这是从生理功能方面肯定了诸多器官与脾胃联系。到金元时期李东垣提出“内伤脾胃，百病由生”。到了明代，李中梓更是直接指出了“脾胃为后天之本”。理论上的论述很多，而在临床实践中，这种情况更是比比皆是。顽固性的口腔溃疡、口中异味，反复发作的痤疮、酒糟鼻，数年难愈的失眠，凡遇天气变化、流感季节、周围人有个感冒必中招的易感虚人，以及各种重病久病，都会有脾胃消化系统有着千丝万缕的联系。 我们的脾胃消化系统，是我们气血生化之源，是维持生存的能量工厂，这个工厂不但把我们吃的各种食物转化成水谷精微和津液，充养脏腑、筋骨、四肢百骸，还能把各种糟粕、废水、废物排出体外，保持健康的生机。如果这个系统出了问题，我们赖以生存的营养物质不能维持，相反会产生许多病理产物、垃圾废物损害我们的身体。这些废物包括痰饮水湿、食积、燥屎、结石，这些东西不但直接危害我们的健康，而且还影响气血正常运行，日久出现瘀血、症瘕积聚等。 这时候我们怎么治疗呢？治疗大法就是疏肝利胆调肠胃、通利二便使人体的升降枢机正常运行。人体枢机有两个，一对是左升右降，所谓肝主升，肺主降；另外一对就是脾主升清，胃主降浊。肝胆有向上向外生发的特性，能够条畅全身气机、促进气血津液的运行、促进脾胃的消化功能。而肺气主降，能过通过肺气的肃降之性，促进大肠内糟粕的传导、津液的布散并通调水道。而脾胃的升降相因，不必过多解释，只有胃气能够正常的通降，脾气才能正常布散水谷精微、运化水液、让头目、四肢百骸得到濡养。 《伤寒论》第96条提到：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，或小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”我们看到外感病（感冒），到了5、6天的时候，患者怕冷已经不那么明显了，但是还仍然发热，不仅发热，还出现了口干、口苦、咽干、不想吃东西、恶心，甚至头晕、心烦、两胁肋胀满不舒、小便短赤、大便干燥等症状，这是正邪交争的战场向里面深入，从表进入了半表半里阶段，出现了内热、枢机不畅、胃气不和、津液不足的情况，所以仲景用了小柴胡汤，一方面柴胡疏肝解郁、条畅气机，黄芩清半表半里之热，生姜、半夏降逆和胃、祛饮，甘草、人参、大枣补中健脾、同时促进气血生化、顾护人体的防线，使邪气不再往胃肠之里深入、防止病邪再向里传变。最后达到：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，使病人发热也好转了，饮食也正常了，二便通调，诸症得除。 我们发现许多重症的肺炎患者，发病前已有数天的便秘、食欲不振，身体机能已经出现了下降，这时候来了一场感冒，往往如同经历一场生死之考验，喘憋、呼吸困难、烦躁、吃不下，也排不出大便，有的患者会合病肠梗阻，出现高热、神昏、谵语、腹痛、呕吐、甚则循衣摸床、躁动不安，这时候止咳定喘虽然是必用之法，但是最重要的是给病人通大便，大便一通病人的病势立马衰其大半。虽然这个病明确是肺部感染，但是其往往合并胃家实的阳明病，治疗方剂可以在承气汤类方、大柴胡汤等通下的方剂中选择，如果是年老体弱、寒实便秘的可以选用温下法，在温阳健脾的方剂中辅以大黄、芒硝等通下之品，大便一通，胃气才能和降，脾气才能升清。大便一通，里实已去，脾胃运化功能得到恢复，这时候患者也会慢慢恢复食欲，而我们可以抓住这个时机，给予健脾益气，化痰平喘之方剂，帮助患者恢复正常的消化机能，帮助机体正气恢复，把邪气排出体外，病情就向愈了。但是在这里我们切记的是在病人邪气实为主的情况下，虽有正气虚的一面，但这时候不能先扶正，一定要先祛邪，最关键的一点是先通大便，让患者胃肠能够运转起来，这时候患者吃的食物才能转化成营养、气血津液，来鼓舞正气。 邪气实的时候，祛邪就是扶正。但是如果你不祛邪，一味地扶正，这些滋补的药物，势必会碍胃，而且这时候补的不是正气，补的是邪气，让邪气更实，就犯了实实之祸了。这也是大柴胡汤的没有参、甘草的原因。大柴胡是小柴胡汤的变方，小柴胡汤治疗的是邪气陷入半表半里阶段而没有进入胃肠之里证阶段，所以用人参、甘草补中气，增强正气，防止病邪进一步往里传变。好比外敌入侵，国家内部备足粮草、加筑工事、增强防线，防止敌人进一步深入国家内部。但是大柴胡汤为半表半里往阳明里证的过渡阶段，已有阳明里实之征象，但没有完全进入阳明里证阶段，已有里实燥屎等产物内结，这时候不能再用人参、甘草来补中，否则就会闭门留寇，让邪气更实、燥热更甚、津液更虚，所以在小柴胡汤去参、草的同时，加用大黄、枳实、白芍来行气通腑，通过排大便的方式，祛邪于下，恢复脾胃运化功能。这就是中医的“给邪气以出路”的理念。 疏肝理气、条畅枢机、通调脾胃的方子还有很多，比如治疗半表半里寒多微热、心下微结的柴胡桂枝干姜汤，治疗上热下寒、呕而下利，心下痞的三泻心汤证、治疗心下痞硬、嗳气不除的旋覆代赭汤，治疗中焦虚寒下利的理中汤，还有治疗胃虚寒性食谷而呕、吐利、手足厥逆、头痛等症状的吴茱萸汤证，除此以外还有茯苓饮、黄连汤等许多方剂，在这里就不详细说明了。 我们认为在治疗慢性病过程中，一定要注重辨别患者是否有实证存在，注重脉证合参，尤其要注重腹诊。《金匮要略》中提到：病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。我们一定要通过按按肚子，了解患者是否有里实证。阳明病鉴别的关键在于腹诊。我们认为有里实存在的时候，一定要先祛实，里实祛了之后，再用补法。遵循先通（泻）后补，先降再升，慎用补法，否则不仅会出现闭门留寇、实实之弊，而且会更加阻碍脾胃的运化功能。临床中有些病人出现“虚不受补”的情况，往往是因为实证没有解除，而误用了补法，使脾胃的负担进一步加重所导致。 3. 久病杂病津液伤，温阳补气护心脏 久病之人，常常会出现神疲乏力、精神萎靡、倦怠、食欲不振、四肢厥冷、完谷不化、小便不利或者小便失司、二便失禁等症状，还伴有喘憋、胸闷、咳嗽咳痰、下肢水肿、甚则咳逆倚息不得卧，舌质往往是淡嫩、淡暗有齿痕，舌苔水滑，脉沉细或沉微，总之不禁按。为什么会出现以上的一些症状反应呢？因为疾病日久，机体会出现气血津液的亏虚。这种气血津液的亏虚，一方面与脾胃运化失常、气血生化乏源有关，另一方面，与心肾二脏功能失调密切相关。在《黄帝内经·灵枢决气》篇中，阐述了气血津液的由来和生理功能。其中提到了“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，心主血脉，心气充沛才能维持血液正常的运行，相反，心气不足，心脏功能虚衰，势必会影响气血津液正常输布和运行。而肾主水，主气化，是一身元阴元阳的根本之所在。心肾同属少阴，若久病已累及心肾，就会出现心肾阳虚，水饮内停的表现。 心肾阳虚，脾阳无以温煦，好比锅下无火，不能腐熟水谷，气血津液生化无源，故见下利清谷、完谷不化，脾主四肢，气血无以温养四末，故四肢逆冷，津液无以化生，故脉沉细或沉微，阳气不足，阴霾四布，痰饮水湿内生，亦不能排出体外，故见咳、痰、喘、头面、肢体水肿、小便不利、大便溏泻。故治疗要采用温肾健脾为主的方剂以振奋沉衰的机能，并佐以健脾利水之品。治疗的方剂我们可以采用四逆汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤、真武汤、附子汤等温肾健脾利水的方剂，药物常选用附子、干姜、人参、桂枝、茯苓、白术、甘草等，现代药理学证明附子、干姜、人参、桂枝等药物具有一定的强心、扩张血管、增加血流量、改善血液循环、保护心肌、促进肠道排空、保护胃肠粘膜等作用。 临床中多种疾病的终末期，往往出现多脏器的衰竭表现，尤以心衰最为常见，患者往往精神倦怠、喘憋、夜间呼吸困难、甚则不能平卧、咳吐清稀的泡沫痰、乏力、纳差、腹胀、小便不利、大便溏或者长期便秘而无所苦。西医最主要的治疗是利尿、扩血管、必要时辅以强心治疗。西医的治疗起效迅速，患者症状一般情况缓解较快，但是西医也有一定的不足之处。最常见的就是使用利尿剂之后的电解质紊乱，如低钾血症，当然可以使用保钾利尿剂，但是这受到患者肾功能情况的限制，另外低钾血症会引起胃肠道动力减弱，最严重的是低钾引起的心律失常，甚至心脏骤停。而扩血管药物在降低血压、减轻心脏后负荷的时候，必须严密监测血压情况，否则血压过低，会引起心脏本身和其他器官供血不足。强心药物多为洋地黄类药物，这类药物本身就具有毒性，在电解质紊乱、肾功能不全、药物过量的情况下，会直接导致心律失常，甚至死亡。我们中医的采用四逆汤、茯苓四逆汤、真武汤之类的具有温阳健脾利水作用的方剂，能够迅速温振脾肾阳气、推动脏腑气化功能，增强机体水液代谢，促进气血津液的生成，推动血液循环，能够达到一定的利尿、改善循环、减轻心脏负荷、改善心脏功能，同时通过温阳化气，改善肾功能，增加尿量。临床中有些病人用了大剂量的利尿剂，仍然少尿病人，大多数是阳气虚衰到了极致，脏腑机能不能正常运行，这时候运用附子、干姜、桂枝、茯苓等具有温阳健脾利水作用的药物，有助于增加利尿剂的敏感性，改善患者的心衰症状，而且在一定程度上减轻患者利尿剂引起的低钾等电解质紊乱。所以辨证基础上合理使用温阳健脾利水的方剂，不但能改善脾胃消化系统的功能，促进营养物质的吸收，增强患者的抵抗力，而且还能有效避免西药治疗的电解质紊乱、低血压、毒副作用等产生。虽然附子是一种有毒的药物，但是在正确辨证前提下，以及合理的炮制、煎煮、配伍使用的基础上，它能够获得安全可靠的疗效。李可老先生运用破格救心汤，将很多危重的病人从死亡线上拉回来，首推的就是附子。所以在久病情况下，身体机能沉衰的时候，一定要“温阳补气护心脏”。 4. 久病瘀血入经络，针药并施建奇功 久病之人除了气血津液不足，还会出现瘀血的情况，所谓“久病多瘀，久病入络”，临床中顽固性的疼痛、陈久的包块、肌肤甲错、干燥脱屑如鱼鳞、如蛇皮状、面目黧黑、久治不愈的出血、舌暗有瘀点瘀斑、舌底脉络曲张等等表现都是瘀血证的表现，除此以外狂躁、健忘、消谷善饥、嗜食证、顽固性的喘证也与瘀血有关。 瘀血作为一种病理产物，一方面影响气血津液的生成、运行，使机体得不到滋养，另一方面，瘀血会与其他病理产物相互搏结、相互影响，不利于机体对痰饮、燥湿、积滞等其他病理产物的清除。机体失养，肌肤不荣，可见面色黧黑、肌肤甲错、形体消瘦。《金匮要略·血痹虚劳病》篇告诉我们：“内有干血，肌肤甲错，两目黧黑，缓中补虚，大黄䗪虫丸主之”；阻滞经络，导致顽固性的疼痛，日久可形成症瘕积聚、包块肿物等；瘀血不去，新血不生，出血亦不会停止，有些漏下之证，补涩之剂无效，用桂枝茯苓丸反而起到很好的效果。瘀血与热相搏结，会产生消谷善饥，《伤寒论》第257条有云：“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至七八日，不大便者，有瘀血，宜抵挡汤。”临床中糖尿病的病人出现这种消谷善饥的情况，可适当加用活血化瘀的治疗。瘀血还会对脑系产生影响，《伤寒论》第106条就记载了“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”如狂就是有瘀血的表现。在急性脑血管病的时候，桃核承气汤是常用的方剂。而在喘证的治疗过程中，尤其注意瘀血的情况，我们发现急性的咳喘发作时，不解表，喘解不了，不祛饮，咳喘治不了，而不活血，痰去不了，所以治疗顽固性的喘病的时候，一定要注意活血化瘀。 治疗瘀血的方剂很多，伤寒论中有桂枝茯苓丸、桃核承气汤、抵挡汤、抵挡丸、下瘀血汤、大黄䗪虫丸、当归芍药散等等。后世王清任独创的血府逐瘀汤、通窍活血汤、膈下逐瘀汤等五逐瘀汤更为后世所广泛使用，我们在临床中要根据病机，辨证选用。 然而活血需要机体调动元气来运行，活血化瘀之品往往辛香、走窜，会耗气伤阴，另外活血化瘀药物许多还会影响患者的运化脾胃功能，久病之人往往不能耐受，因而达不到化瘀的效果。这时候除了辨证合理使用方剂、掌握活血药物的剂量及使用方法，还要注意针药并施，用针灸推拿等方法，弥补活血药物的不足之处。 “久病入络”，慢性病病人，瘀血日久，往往在身体特定的部位、十二经络、奇经八脉等位置，尤其是督脉和膀胱经上，会有反应点。这些反应点上可能会有颜色的变化，可能会有压痛，可能会有结节、条索状物，我们通过针刺、艾灸、手法的弹拨，可以达到快速活血化瘀的效果，比如腰痛的病人，在后溪穴针刺，能够迅速缓解腰痛。心脏病的病人，在至阳穴的位置针刺或弹拨，能达到胸痹止痛的效果，使胸闷症状迅速缓解。如果将这些结节、条索状物，用针灸等方式打开，疾病的治疗就会起到事半功倍、扭转乾坤的效果。针灸、手法等运用不但能弥补活血化瘀药物的不足，对疾病的痊愈更是起到了不可替代的作用。 |
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