中医内科学——水肿

一、概念

二、病因病机

1．风邪外袭，肺失通调

风邪外袭，内合于肺，肺失宣降，水道不通，以致风遇水阻，风水相搏，泛溢肌肤，发为水肿。

2．湿毒浸淫，内归脾肺

肌肤因痈疡疮毒，未能清解消透，疮毒内归脾肺，导致水液代谢受阻，溢于肌肤，亦成水肿。

3．水湿浸渍，脾气受困

久居湿地，或冒雨涉水，水湿之气内侵，或平素饮食不节，过食生冷，均可使脾为湿困，而失其健运之职，致水湿不得下行，泛于肌肤，而成水肿。

4．湿热内盛，三焦壅滞

湿热久羁，或湿郁化热，中焦脾胃失其升清降浊之能，三焦壅滞，水道不通，而成水肿。

5．饮食劳倦，伤及脾胃

饮食不节，或劳倦过甚，脾气受损，运化失司，水湿停聚不行，泛溢肌肤，而成水肿。

6．房劳过度，内伤肾元

生育不节，房劳过度，肾精亏耗，肾气内伐，不能化气行水，遂使膀胱气化失常，开合不利，水液内停，形成水肿。

上述各种病因，有单一原因发病者，亦有兼杂而致病者，从而使病情趋于复杂。

三、诊断要点

1.症状：水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢和全身。轻者仅眼睑或足跗浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。更严重者可见尿闭，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，甚则出现头痛，抽搐，神昏，谵语等危象。

2.病史：可有乳蛾，心悸，疮毒，紫癜以及久病体虚病史。

3.辅助检查：尿常规、24小时尿蛋白定量、血常规、血沉、血浆白蛋白、血尿素氮、肌酐、体液免疫以及心电图、心功能测定、肾B超等检查，以助明确诊断。

四、鉴别诊断

1、水肿与鼓胀

2．肾病水肿与心病水肿的鉴别

五、辩证要点

1.辨别阴水和阳水

阴水与阳水虽有区别，但在一定程度又可互相转化。如阳水久延不退，正气日渐耗伤，水邪日盛，可转为阴水；若阴水复感外邪，水肿增剧，也可急则治其标，先按阳水论治 。

2.辨外感和内伤

外感——常有恶寒、发热、头疼、身痛、脉浮等表证。外感多实；但外感日久不愈，也可由实转虚。

内伤——多由内脏亏虚、正气不足，或反复感邪，损伤正气所致。内伤多虚，内伤正气不足，表卫虚弱，又易招致外感。

六、治疗原则

水肿的治疗，《内经》提出“开鬼门”、“洁净府”、“去菀陈莝”三条基本原则。

1．上下异治

上半身肿甚——以发汗为主；

下半身肿甚——利小便为主。

2．阴阳分治

阳水表现为表、热、实证——可发汗、利小便或攻逐，以祛邪为主。

阴水表现为里、虚、寒证——治以健脾、温肾，以扶正为主。

3．如果经过一般常法治疗不应，或有瘀血征象者，可参合应用活血化瘀法。

七、分型论治

（一）阳水

1．风水泛滥

主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势急骤，往往伴有外感、风热证或风寒证。多有恶寒，发热，肢节酸重，小便不利。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛。偏于风寒者，兼恶寒，哮喘。偏于风寒，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧；偏于风热者，舌质红，脉浮滑数，如水肿较甚，亦可见沉脉。

治法：散风清热，宣肺行水。

方药：越婢加术汤加减。

麻黄——散风宣肺，兼能利水退肿；

生石膏——清肺泄热；

甘草、生姜、大枣——调和营卫；

白术——健脾利水，肺气宣通，水湿下行；

加车前子、石苇，茅根茯苓、泽泻——利尿。

2．湿毒浸淫

主症：眼睑浮肿，延及周身，小便不利， 身发疮疾，甚者溃烂。或兼有恶风发热。舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。

治法：宣肺解毒，利湿消肿。

方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。

麻黄、杏仁、桑白皮———宣肺行水；

连翘———清热散结；

赤小豆———利水消肿；

金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵———加强清解湿毒之力。

3．水湿浸渍

主症：全身水肿，按之没指，小便短少，起病缓慢，病程较长。或兼见身体困重，胸闷， 纳呆，泛恶。舌苔白腻，脉沉缓。

治法：健脾化湿，通阳利水。

方药：五皮散合胃苓汤。

桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮——化湿利水；

白术、茯苓——健脾化湿；

苍术、厚朴——燥湿健脾；

猪苓、泽泻——利尿消肿；

肉桂——温阳化气行水。

4．湿热壅盛

主症：遍体浮肿，皮肤绷紧光亮。或兼见胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结。舌苔黄腻，脉沉数或濡数。

治法：分利湿热。

方药：疏凿饮子加减

商陆——通利二便；

槟榔、大腹皮——行气导水；

茯苓皮、泽泻、木通、椒目、赤小豆——利水；

羌活，秦艽——疏风透表。

（二）阴水

1 、脾阳虚衰

主症：身肿，腰以下为甚，按之凹陷、不易恢复，小便短少，面色萎黄，纳减便溏。或兼见神倦肢冷，脘腹胀闷。舌质淡，苔白腻或白滑。脉沉缓或沉弱。

治法：温运脾阳，以利水湿。

方药：实脾饮

干姜、附子、草果——温阳散寒；

白术、茯苓、炙甘草、姜枣——健脾补气；

大腹皮、木瓜——利水去湿；

木香、厚朴——理气，气行则水行。

2．肾阳衰微

主症：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，尿量减少或增多，心悸、气促、腰部冷痛酸重。或兼见四肢厥冷，怯寒神疲，面色晄白或灰滞。舌质淡，体胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。

治法：温肾助阳，化气行水。

方药：济生肾气丸合真武汤。

六味地黄丸——滋补肾阴；

桂枝、附子——温补肾阳，两相配合，则能补水中之火，温肾中之气；

白术、茯苓、泽泻、车前子——通利小便；

生姜——温散水寒之气；

白芍——调和营阴；

牛膝——引药下行，直趋下焦，强壮腰膝。