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大柴胡汤(《伤寒论》) 【组成】柴胡40g 黄芩15g 半夏10g 生姜15g 芍药15g 大枣12g 枳实10g 大黄10g 【用法】水煎，分3次，温服。 【主治】胆经实热，寒热往来，胁肋胀痛，呕不止，心下痞硬；或心下急痛；或协热下利；或烦躁如狂、发狂，兼见舌红、苔黄，脉弦数有力。 【证析】寒热往来，胸胁胀痛，或心下急痛，呕吐不止，是本方主证，按脏腑辩证定位，病在少阳胆经；舌红苔黄，脉弦有力，按八纲辨证定性，属于胆经实热。多因伤寒之邪传入少阳胆经，气郁化热，正邪纷争，遂呈往来寒热；气结不通，血运障碍，水津失调，胆胰之液壅滞，遂呈胁肋胀痛，心下痞硬或急痛；胆气犯胃则呕，乘脾则泻。其基本病理是：邪入胆经→气郁、血滞、津凝、液阻、经隧挛急→胆经实热。 【病机】胆经实热。 【治法】清热利胆法。 【方义】邪踞少阳胆经，导致气、血、津液壅滞，气郁化热，不通而痛之证，通过清、疏、通、利使壅滞得以宣通，疼痛自然缓解。此方用柴胡疏达少阳气机，祛邪外出，配伍枳实行气、破滞、消痞，疏通气机作用为之增强。黄芩清肝胆之热，大黄泻肝胆之火，并藉大黄利胆通腑之功以开邪热下行之路；肝胆同居，胆腑有病，影响肝脏疏泄而致血行不畅，胆汁壅阻，大黄活血行瘀、利胆通腑之功可使血行流畅、胆流无阻、肠道通调。白芍、大枣有柔肝缓急之功，经隧挛急而致疼痛、呕吐、下利，得此可收柔肝缓急功效。佐半夏辛温燥湿，生姜宣散水邪，其意又在通调津液，恢复脾胃纳运升降功能，达到调理脾胃目的。综观全方，一切药物皆着眼于通，使不通者通，殆为本方宗旨。 此方治疗胆胃实热所致呕吐，疗效较佳，方剂结构亦允称完善。胆道疾病容易引起胆气犯胃，胃气上逆而呕。此方用柴胡疏肝胆之郁，黄芩清肝胆之热，枳实降泄胆胃，芍药、大枣柔肝缓急，缓其急迫之勢，通过疏肝、清肝、柔肝，使肝胆功能正常而不犯胃，虽不止呕而呕亦可止。呕吐是胃气上逆的表现，此方用半夏、生姜降逆止呕，正为胃气不降、浊阴上逆机理而设。本方不仅考虑到了胃气上逆、胆气犯胃等机理，更考虑到了肠道腑气是否通调。胃肠以通降下行为顺，若肠道被阻，腑气不通，影响胃气正常下行，上逆作呕，就应泻下通腑，使其胃气下行。此方配伍大黄泻下通腑，体现了上病治下法则，亦即“欲求南薰，先开北牖”之意。此方兼顾到了胃气上逆、胆气犯胃、腑气不通三个方面，所以是治胆胃实热呕吐有效之方。用此方治疗热泻亦颇合法度。此证是因肝胆有热，疏泄太过，影响脾胃升降失调。通过柴胡、枳实、黄芩疏肝清热，白芍、大枣柔肝缓急，使肝胆疏泄正常，脾胃升降恢复，其利自然可止。下利而用大黄泻下荡热，即通因通用之意。小柴胡汤与大柴胡汤二方是治少阳病变方。因其各有侧重，故从征象到病机、治法、配伍，都有差异。 1.二方治证有所侧重。小柴胡汤所治证候側重于半表半里之手少阳三焦经，所有见证都是少阳三焦气郁津凝进而影响筋膜的病理反映。由于三焦是联系五脏之道，征象可以涉及五脏而不限于胆经。大柴胡汤所治证候侧重于足少阳胆经，而以疼痛为其主证。产生疼痛之机则与气机郁结、血流不畅、津液凝滞、胆胰受阻有关，反映了不通则痛的病理特征。 2.二方在病机、治法方面存在差异。小柴胡汤证病机属于邪在少阳，大柴胡汤证病机属于胆经实热；小柴胡汤体现和解少阳法，大柴胡汤体现清热利胆法。 3.小柴胡汤用柴胡、黄芩、半夏、生姜疏解表邪，清泄里热，疏畅气机，通调津液以祛其邪；人参、甘草、大枣补益元气以扶其正，体现了表里同治、寒温共用、补泻同施、升降并调等配伍形式，结构特殊，为和解少阳法之代表方。大柴胡汤用黄芩、大黄行血利胆，白芍、大枣柔肝缓急，反映了清、疏、通、降四法及一切着眼于通的配伍特点，为清热利胆法的代表方。只有掌握二方异同，才能运用随心，准确无误。 【应用】 1.《伤寒论》用此方共三条 ：其一是“…呕不止，心下急，郁郁微烦者，与大柴胡汤下之则愈。”此条是以呕不止，心下急为主证。所谓心下急，是指剑突下急痛而言。颇似急性胆囊炎或胰腺炎征象。此方有清疏通降之功，用之最为合适。其二是“伤寒十日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”"热结在里，可能出现两种情况：一指热结少阳胆腑，而呈胁下或心下急痛；一指热结阳明肠道，而呈大便秘结。因有往来寒热少阳半表半里征象。故用此方外解少阳，内泻结热。其三是“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”心下痞硬是大柴胡汤的用方依据。若但见呕吐、下利，心下痞而不硬，则纯属中焦升降失调，当用泻心汤类，非大柴胡汤所宜。 2.《金匮要略》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”按之心下满痛，颇似急性胰腺炎或胆囊炎征象。 3.本方加青黛、山栀、牡丹皮、芒硝等清肝通腑之品，治肝火上攻而呈狂证，有效。《类聚方广义》谓本方“治狂证，胸胁苦满，心下痞塞，膻中动甚者，加铁粉，奇效。 4.《证治汇补》用此方“治地道不通之呃逆。”地道不通是指大便秘结。呃逆而兼便秘，显系实热，此方有泻热通腑之功；呃逆是筋膜痉挛之象，方中白芍、大枣有柔肝缓急作用，投此颇宜。 5.总结古今应用本方经验・凡肝火上攻之头痛、猝中风、耳鸣、耳聋、目生云或赤眼疼痛、发狂、惊悸、胁肋痞硬而痛及胆胃不和而呈呕吐不止、心下急痛、胁热下利等证，兼见口苦、舌红、苔黄、脉弦数，即可应用本方。 6.临床报道： ①加减大柴胡汤治疗急性胰腺炎85例。患者病程2小时至6天。本方含柴胡、黄芩、大黄(后下)各15g，白芍12g，半夏、枳实、生姜各10g，老年及儿童酌减。兼发热者加金银花、蒲公英、栀子；便秘者加玄明粉(冲)；呕吐者加代赭石、竹茹；腹胀者加川朴、莱菔子；黄疸者加茵陈、胆草；吐蛔者加槟榔、使君子、苦楝根皮；夹瘀血者加郁金、丹参、桃仁；腹痛剧烈者加延胡索、木香、川楝子。结果：痊愈78例，好转6例，死亡1例(湖南中医杂志，1987年第1期)。 ②应用大柴胡汤加减(柴胡、黄芩、大黄、枳売、木香、郁金、半夏、白芍甘草)辨证治疗急性胆囊炎、胆石证、胆道蛔虫证合并胆道感染、急性胰腺炎、急性阻塞性化脓性毛细胆管炎等胆胰系统病200例，治疗后183例有效，有效率91.5%(辽宁医药，1977年第3期)。 病案1：1976年秋，带学生到我老家宜宾县、高场区“开门办学”。一年约四旬魏姓农民到医院就诊，随手将一纸包放在案上，拆开一看，全是小铜碎片。间其来历，他说此是在开会前才咬碎的铜钱。再问为何要咬铜钱？患者才说他腹中绞痛已有数年，每隔数日或十天半月即腹中痛如刀绞，必须咬碎铜钱其痛才可立止，别无他病。时学生在侧提问应该如何辨证？余谓此证看似无证可辨，其实有理可寻，应从每次绞痛都要咬碎铜钱其痛立止这一特征求之。此证痛前一切正常而痛后又一切正常，提示此证既非感受外邪，亦非器质性病变，而是功能性疾病，用力咬碎铜钱其痛立止，当是经脉挛急使然。治疗此证，法当柔肝缓急，根据肝木克土病机施治。视其舌红苔黄，病性偏热，遂书大柴胡汤加甘草付之。1978年暑期返乡度假，路经高场，患者服上方后已年余未发。 病案2：1975年余与金匮教研究室邓明仲先生应邀到四川农学院讲课，兽医系主任王天益先生说有一藏族学员不服水土，呕吐不止，自开学到今已逾两个月，邀邓明仲先生与余诊之。观其体质壮实，余无他病。邓明仲先生请我提出治疗方案，余谓此证是肝木克土，胃部痉挛，以致呕吐不止，宜用大柴胡汤。邓氏建议再加芦根，遂书此方加甘草、芦根付之。当晚10时服药，次日早餐即不吐矣！两个月之疾，一剂而愈，若谓中医不能治病，诬也。 【化裁】 1.加减大柴胡汤(验方)柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，生姜10g，枳壳10g，木香10g，川棟子10g，延胡索10g，大黄10g。用法：大黄后下，水煎服。治气滞型胆囊炎。右胁胀痛，嗳气则舒，胸闷纳呆，反复发作，无明显发热和黄疸，苔薄、脉弦。体现清胆行气法则。 2.清胆行气汤(天津南开医院方)柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，木香10g，郁金10g，大黄(后下)10g，枳壳10g，香附10g，白芍15g。水煎服。治气滞型胆囊炎。胁肋胀痛或绞痛，或窜痛，性急易怒，口苦、咽干、头晕、头痛，不思饮食，舌尖微红，舌苔薄白或微黄，脉弦。体现清胆行气法则。 3.加味大柴胡汤(验方)柴胡15g，黄芩12g，半夏12g，生姜12g，白芍30g，大枣10g，枳实10g，大黄(后下)10~15g，桃仁12g，赤芍12g。水煎服。治胆经实热、气滞血瘀的经水适来，热入血室，腰胁及少腹满痛。体现疏肝活血，清热利胆法则。是偏血瘀的加减法。 4.茵陈柴胡汤(验方)茵陈30g，柴胡12g，山梔12g，黄芩10g，大黄(后下)10g，芒硝(冲)10g，枳売6g，青皮6g 陈皮6g，木香10g。水煎服。治湿热型胆囊炎、胆石证。右胁绞痛，口苦纳呆，高热畏寒，大便秘结，小便短赤，或伴有黄疸，舌苔黄腻，脉弦滑数。体现清热利胆，疏肝理气法则。 5.清胆利湿汤(天津南开医院方)柴胡10~15g，黄芩、半夏、木香、郁金、大黄(后下)车前仁、木通、栀子各10g，茵陈15g。水煎服。治湿热型胆囊炎及胆石证。胁肋胀痛，口苦咽干，头晕，不思饮食，寒热往来，或有目黄、身黄，其黄如橘子色，小便黄浊，大便秘结，舌红苔黄腻，脉弦滑或滑数。体现清热利湿法则。以上是湿偏胜的加减法。若身目俱黄，茵陈可加至30g。 6.柴胡陷胸汤(验方)柴胡12g，半夏10g，黄芩10g，广木香10g，郁金10g，枳实10g，黄连6g，熟大黄10g，玄明粉(冲服)10g，白芍30g。水煎服。治急性胆囊炎，或慢性胆囊炎急性发作。右上腹痛拒按，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦有力。体现清热利胆法则。 7.清胆泻火汤(天津南开医院方)柴胡15g，黄芩15g，半夏15g，木香15g，郁金15g，大黄(后下)15g ，芒硝(冲)15g，栀子10g，胆草10g，茵陈30g。热重者加板蓝根、金银花、连翘；便秘者重用大黄、芒硝，加厚朴；疼重者加川楝子、延胡索；呕吐者加竹茹；食欲不振者加藿香、佩兰、山楂；瘀血者加桃仁、当归、赤芍。水煎服。治实火型胆囊炎。胁肋持续胀痛，口苦、咽干、头绿，不思饮食，寒热往来，或目黄、身黄如橘子色，小便黄浊，大便秘结・腹胀而满，舌红或绛，苔黄燥，或有芒刺，脉弦滑数。体现清胆泻火法则。 【歌括】 大柴胡汤用大黄，黄芩半夏与生姜， 枳芍大枣共八味，清热利胆是良方。 |
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