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杨华升1，王兰2，姜良铎2* （1.首都医科大学 附属北京佑安医院，北京 100069；2.北京中医药大学 东直门医院，北京 100700） 姜良铎，北京中医药大学附属东直门医院教授、主任医师、博士生导师，首都医科大学附属北京佑安医院客座教授。全国老中医专家学术经验继承指导老师，首都国医名师。先后师从陕西名医张学文、郭谦亨教授及中国工程院院士董建华教授。国家中医药管理局重点学科呼吸热病学科带头人，中华中医药学会内科分会、急诊分会、感染病分会副主任委员，在温病学方面有很深的研究和造诣。对发热性疾病、病毒性疾病、哮喘、功能性胃肠疾病、疑难杂症等疾病有丰富诊疗经验且疗效显著。为2003年北京地区防治严重急性呼吸综合征(SARS)中医药专家协作小组成员，主持起草《中医药防治SARS技术方案(修正案)》及《北京地区流感中医药预防技术方案(草案)》。 2019年新型冠状病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP）疫情爆发以来，姜良铎教授即率先参与北京市及全国中医药防治NCP的工作。基于长期从事温病学临床研究的结果及近20年参与历次急性呼吸系统传染病救治的经验，姜老对NCP的病因病机及中医药防治提出自己的观点，并早期进入临床一线进行了验证。姜老提出“气不摄津”是NCP的一个关键病机，气不摄津则肺中阴液化为痰湿，呈痰湿内阻、气阴外脱之危局。本病病位在肺，治疗关键即顾护胸中大气，强调早予补气之品；同时提出湿邪化燥毒邪上受，不可按中焦湿热病施治等观点。现将姜老防治NCP的遣方用药思路进行进一步总结，以供科研及临床参考。  2020年1月20日，姜老根据已掌握的NCP的临床表现及流行病学特点，结合多年来诊治SARS，手足口病神经源性肺水肿、甲型流感等急性呼吸系统传染病的经验，认为本病最严重的结局往往是严重的肺炎渗出性改变，且可以早期出现，与其他急性呼吸系统传染病有共同之处，而在本病表现尤为突出。姜老基于NCP这一特点，提出本病的一个重要病机为“气不摄津”，从而拟定了NCP密切接触者高危人群预防方：生黄芪9 g，北沙参9 g，知母9 g，连翘12 g，苍术9 g，桔梗6 g，水煎服，每日1剂，或两日1剂，连用6 d。本方主要用于有密切接触之风险的高危人群，如患者家属及医护人员等。 遣方用药思路：生黄芪补益肺脾且能举胸中大气，桔梗性善升提，为药中之舟楫。黄芪合桔梗补气且升提，正如《金匮要略》所云：“大气一转，其气乃散”，一般对急性温病的预防均强调清热解毒，而其实患者在发病之前，重在扶助正气，提高易感人群的免疫力。《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干”，保护易感人群应以扶正为主。本病易损肺气，出现“气不摄津”之机转，故需及早顾护肺气。知母苦寒，清肺热又能滋肺肾之阴，且能制约黄芪之热。张锡纯张锡纯力主“胸中大气”之说，善用黄芪升提宗气，《医学衷中参西录》曰：“肺司呼吸，人之所共知也。而谓肺之所以能呼吸者，实赖胸中大气。”张锡纯用黄芪每以知母反佐，以制黄芪之热。北沙参善补肺胃之阴，并能益气。连翘清热解毒且能宣发肺气，逐邪外出，有辛凉宣透之意。苍术苦温，功善燥湿且有透达之性。古代防疫每用苍术，如神术散、平胃散、不换金正气散等，均以苍术为主药。而从NCP的中医证候来看，普遍兼有湿邪，部分学者认为本病属于“湿毒疫”，故苍术之苦温燥湿为本方关键药味。综观全方，以补肺气、透热毒、驱湿浊为主要治法。NCP密切接触者疫毒之气已进入口鼻，若肺气不足、宣散无力则易发病，若能以此方早期干预应可减少发病机会。吴又可《瘟疫论》曰：“凡人口鼻之气，通乎天气，本气充满，邪不易入，本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而乘之。”现代医学认为，如少量病毒接触，早期有一个在上呼吸道潜伏的时间，如果免疫力较强，则免疫系统将其清除而不发表。本方既能补吴又可所谓“本气”又有宣透之功，正为医护人员及家属等劳累又难以避免小量染毒者而设。 临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。轻型患者主要表现为轻微发热或不发热，可有轻度恶寒表现，但常为一过性。同时伴有轻微乏力、周身不适、纳呆、便溏等表现，咳嗽常不明显，或有轻度干咳。疫毒从口鼻而入，首先犯肺，而此时为犯肺之早期，故主要出现卫分证。NCP轻型虽然也常有恶寒发热的表现，但恶寒时间常较短，多呈一过性，而发热时间较长，常常表现为体温逐日增高，持续时间较长，服退热药后热退复发热的特点，这是因为湿热疫毒之邪犯肺，导致肺气不能宣发，影响卫气达于体表，故出现恶寒及周身乏力、疼痛不适表现。其发病机理正如叶天士所说“肺主气，其合皮毛，故云在表”。NCP轻型患者一般无鼻塞、流涕等卡他症状，周身疼痛较轻而以困重为主。本病由湿热疫毒之邪袭肺而成，湿偏重者舌苔白腻或厚腻，多有伴周身困重乏力、大便溏泄、脘腹痞满等湿邪束表之表现；热偏重者舌质较红，舌苔黄腻，甚则黄厚腻而干，此型多伴有口干、咽痛，咳嗽也较明显。 姜老认为，轻型患者肺炎轻症，建议以选用中成药为佳，因服用方便，可迅速给药，免除调剂煎煮之烦劳，而且费用低廉，便于临床广泛开展。对于轻型中成药的选择，姜老建议根据偏热、偏湿及虚实选择药物。偏热者选用金花清感颗粒或连花清瘟胶囊（颗粒）。金花清感颗粒由金银花、浙贝母、黄芩、牛蒡子、青蒿等药物组成，具有疏风宣肺，清热解毒的功效，原为甲型H1N1流感之风热证而研发。连花清瘟胶囊（颗粒）由连翘、金银花、炙麻黄、炒苦杏仁、石膏、板蓝根、绵马贯众、鱼腥草、广藿香、大黄、红景天、薄荷脑、甘草等组成，具有清瘟解毒，宣肺泄热之功效，原用于治疗流行性感冒属热毒袭肺证。偏湿者选用藿香正气胶囊（水、丸、软胶囊等），藿香正气散为经典方剂，中成药有丸剂、软胶囊等多种剂型，主要成分为藿香、茯苓、大腹皮、紫苏叶、白芷、陈皮、桔梗、白术、厚朴、半夏等，具有解表化湿、理气和中之功效，用于外感风寒、内伤湿滞为主要病因病机的多种病症。 偏于虚证者多以气阴两虚为主，可选用生脉饮口服液。生脉饮由人参（或党参）、麦冬、五味子组成，为经典方剂，主要功效为益气养阴，对于有气不摄津表现者尤为适宜。偏实者选用防风通圣丸或连翘败毒丸。防风通圣丸为经典方剂，出自刘河间《黄帝素问·宣明论方》，由防风、荆芥穗、薄荷、麻黄、大黄、芒硝、栀子、滑石、桔梗、石膏、川芎、当归、黄芩、连翘、甘草、白芍、白术等17味中药组成。防风通圣丸疏风清热、泻火通便，共成解表通里、清热解毒之剂。本方宣通气血，上下分消，表里双解，用于外寒内热，表里俱实，恶寒壮热，头痛咽干，小便短赤，大便秘结等证，临床应用极广。吴琨曰：“营卫皆和，表里俱畅，故曰双解，本方名通圣，极言其用之妙耳”。连翘败毒丸由连翘、金银花、苦地丁、天花粉、黄芩、黄连、黄柏、大黄、苦参、荆芥穗、防风、白芷、羌活、麻黄、薄荷、柴胡、当归、赤芍、甘草等19味药组成,具有清热解毒、散风消肿的作用，用于脏腑积热、风热湿毒引起的疮疡初起、红肿疼痛、憎寒发热、大便秘结等。连翘败毒丸化裁于局方凉膈散。脏腑积热，聚于胸膈，上、中二焦邪热炽盛，上有无形之热邪，非清不去，中有有形之积滞，非下不除。唯有清热泻火通便，清上泻下并行，才能治病之本。立法深合《黄帝内经·素问·至真要大论》“热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘”的治则。 遣方用药思路：NCP临床表现具有明显湿热特点，早期表证不明显，中期以湿热伤肺为主。临证必须以湿、热、虚、实为纲进行辨证，湿、热、虚、实在一般患者往往兼备，只是程度不同，而转归亦不同，如能在轻症阶段准确辨证使用中成药，可收事半功倍之效。临床所见，若早期处理得当，患者病情好转较快，尤其对于退热具有明显的疗效，而对于本病轻症，若治疗后热退、舌苔渐退渐润，周身症状消失，即可判断病愈。而很多患者于此阶段失于正确治疗，或频繁服用解热镇痛类西药，或辛温解表类中药，徒伤气阴而不能祛病，反使病邪日增。或不能分清湿、热、虚、实之比重，用药不够精准。“湿胜则阳微”，过用寒凉之药则伤阳助湿；热盛则阴虚，若频服苦温燥湿甚或辛温解表之剂，则如同火上浇油。我们观察到绝大多数患者在发病5 d以上就诊，甚至有发病10 d以上才就诊的情况。发病前5 d病势清浅，为治疗之“黄金”时间，轻清宣透多可早愈，而迁延失治7 d以上者很容易发展为危重症。 普通型NCP具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。普通型患者主要表现为发热不退，热程较久，咳嗽明显，甚则有胸闷、气短表现。临床观察发现，本病起病多数较缓，有湿热缠绵之性。发病早期失于有效治疗，湿热疫毒之邪入里郁肺是本期之病机。此时表现已呈现温病气分证，体温较高，热程较长，全身症状明显。临床表现类似叶天士所说“气病有不传血分而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也”。临床所见，患者多有舌红苔黄厚腻之表现，有口干、口苦甚则干呕之少阳病表现。姜老认为普通型往往是正邪交争之关键期，以传统温病学理论，普通型NCP病邪尚在气分为主，或兼卫分证，若能使病邪速退，正气可望恢复。如湿热久稽则伤津耗气，再遇素体气虚者很容易转重危重症。此期以宣肺达表、祛湿清热为主，主方：炙麻黄6 g，杏仁9 g，薏苡仁30 g，甘草10 g，苍术15 g，桔梗6 g，黄芪20 g，麦冬15 g，五味子6 g，北沙参30 g，知母10 g，玄参10 g。 遣方用药思路：《金匮要略》曰：“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之”。“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，此名风湿……可与麻黄杏仁薏苡仁甘草汤”。麻杏苡甘汤属散寒除湿之法，以麻黄散寒，薏苡除湿，杏仁利气，助通泄之用，甘草补中，予胜湿之权也。苍术与麻黄相配，可以行表里之湿。本病为湿温病，故不可用麻黄汤之辛温，必须去桂枝，麻黄以小量之炙麻黄为主，常用剂量为6~9 g。麻黄汤去桂枝，则不可以再称之为麻黄汤，全方在于宣肺达表以祛在表之湿，亦可令湿热伤肺者宣散而出。桔梗、杏仁合用宣肃肺气。黄芪、北沙参、麦冬、五味子合用即生脉散之变法。若肺气大虚者加红参或西洋参，病情轻者用北沙参或党参。黄芪固胸中大气且善达表，知母，玄参以清肺养阴兼能制约黄芪、麻黄之热。叶天士《湿热论》曰：“卫之后方言气，营之后方言血”。临床用药即要见微知著，“先安未受邪之地”，但亦不可“广络原野”。凉血活血药需要有舌质暗红等营分、血分证指征才能用药，不可用之过早。 重型NCP已出现呼吸窘迫，指氧饱和度和动脉血氧分压下降。对于NCP重型或快速进展期，表现为发热、咳嗽、少痰、气喘、胸闷等。患者此时之病机关键在于正虚邪陷，气不摄津，其形成主要是两个机制，一则湿热久稽，二则正气素虚。湿热久稽，耗气伤阴，如叶天士所言“气病有不传血分而邪留三焦”，这是湿热疫毒的一个特点，入营血较晚而伤气阴较重，久则正气不支，邪必内陷。在正气素虚之人，气阴本虚，或夹痰瘀，则邪陷更快。《冯氏锦囊秘录》曰：“津液生痰不生血”，气不摄津则津化痰饮，痰饮的增长必定会进一步损伤气阴，如此进入恶性循环，是造成本病痰热闭肺、气阴大虚的关键机转。姜老基于重型患者正虚邪陷的病机而拟方：炙麻黄9 g，炒苦杏仁10 g，生石膏30 g，炒薏苡仁30 g，生黄芪15 g，苍术15 g，厚朴15 g，黄芩15 g，滑石30 g，青蒿20 g，白豆蔻9 g，法半夏9 g，赤芍20 g，郁金10 g，葶苈子20 g，泽泻15 g。加减法：腹泻加黄连6 g，炮姜9 g；大便干加生大黄5 g；喘憋重，肺部渗出增加，加地龙15 g，萆薢15 g，蚕沙10 g；汗出、喘脱加人参30 g，山萸肉30 g。重型患者西医多采用激素治疗以减轻炎症反应，与中医治疗并不矛盾。而中医治疗需掌握此时病仍在气分为主，以透邪为主，不必过度清热凉血及攻下，若使用凉血或攻下，必须严格掌握指征。正虚为邪陷之因，必须以顾护正气为本。 遣方用药思路：主方以麻杏苡甘汤宣肺、麻杏石甘汤、平胃散、黄芩滑石汤加减。《温病条辨》黄芩滑石汤主治“脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴，汗出热解，继而复热，内不能运水谷之湿，外复感时令之湿”。《灵枢·决气》言：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉。”即是形容上焦的功能和气化过程。治疗湿温的病的用药大法为病在上焦，主以芳化，佐以苦温；病在中焦主以苦温，佐以淡渗；病在下焦，主以淡渗。湿热闭肺，病在上焦，以白豆蔻之芳香化湿，佐以青蒿之苦辛寒清透，黄元御《玉楸药解》曰：“青蒿医一切湿热之证”，温热之邪入于阴分，青蒿可领邪外出。《本草经集注》曰：“葶苈子辛寒可通利水道”。黄元御《玉楸药解》曰：“葶苈子破滞气而定喘，泻停水而宁嗽”，与本病肺痹水停之病机颇为相合。薏苡仁为治本病之主药，功善祛湿而又入肺，最合本病之病机。薏苡仁炒用有二，一则缓其寒、滑之性，使药力可趋于上焦，二则有效成分易于煎出。郁金有宽胸开郁，祛瘀理气之功，亦可皆心肝郁热。山萸肉固脱之功，张锡纯发挥最多。《医学衷中参西录》曰：“山萸肉味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。因得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉……且敛正气而不敛邪气，与他酸敛之药不同，是以《本经》谓其逐寒湿痹也。”人参配山萸肉治疗喘脱之证，在《医学衷中参西录》记载颇多。若喘憋较重，为肺炎渗出较多，中医属于肺痹。按照董建华院士的经验，萆薢、蚕沙合用善开肺痹。绵萆薢利湿去浊，祛风通痹。色白轻虚，故可入肺。蚕沙辛甘微温，祛风除湿，和胃化浊。地龙咸寒，清热息风，平喘通络又能利尿。本品能扩张支气管而具有良好的平喘作用，对肺热咳喘较为适宜。 危重型NCP已出现呼吸衰竭，或伴有休克、多脏器功能衰竭。危重型患者已发展至疾病晚期，按照吴鞠通所言，多为“死不治”“化源绝”。临床出现两方面的矛盾：热入营血，耗血动血，瘀血阻络；痰饮结胸，痰热蒙蔽心包，不仅神志昏蒙，而且呼吸之气已难出入；五脏之气阴已被耗竭，宗气已无主持之能。此种情况，遍阅古籍，亦无解决之成法。姜老认为，此种情况，按照本病之机转，仍需抓住“气不摄津”之关键，或许可挽回于万一。对于危重型NCP姜老拟方：炙麻黄9 g，杏仁9 g，薏苡仁30 g，苍术15 g，知母10 g，厚朴15 g，生石膏60 g，红参30 g，西洋参30 g，山萸肉30 g，赤芍20 g，牡丹皮15 g，郁金10 g，萆薢15 g，蚕沙10 g，猪苓30 g。至于凉开三宝如安宫牛黄丸等均可随证应用，结合现代医学的抢救方法，或许可以降低病死率。 遣方用药思路：肺气大虚，化源欲绝，故用大剂量红参、西洋参、山萸肉，益气固脱。气分热盛，中焦将延及下焦，治以咸寒，用增液汤法，如生地、玄参、麦冬等。气不摄津，湿邪郁肺，以萆薢、蚕沙、猪苓等分清化浊，减少渗出。肺为水之上源，对渗出严重者，以宣肺利水法通调水道。宣通肺气如炙麻黄，郁金，杏仁，桔梗等；利水如猪苓、茯苓、土茯苓等。水停血分可用益母草、泽兰、败酱草等活血利水。大便不畅者选用瓜蒌、虎杖、车前草等通利二便。所有疫病均需重视二便，但过于攻下又恐造成气机下陷。 《温病条辨》上焦篇第11条“吐粉红血水者，死不治”。吐粉红血水者，可考虑采用黄土汤方意，加黄芪、当归、三七、艾叶炭、姜炭、阿胶珠等温阳摄血。黄土汤出自《金匮要略》，《温病条辨》下焦篇第46条“先便后血，小肠寒湿，黄土汤主之。”并自注曰：“此方则以刚药健脾而渗湿，柔药保肝肾之阴，而补丧失之血，刚柔相济，又立一法，以开学人门径……悉录古方，未敢增减，用者自行斟酌可也”。姜老认为，危重型患者若出现此种逆证，极其凶险，然不可全因古人言“死不治”就令患者束手待毙，此证关键在气不摄津、气不摄血并存，根源在于肺气虚脱，即吴鞠通所谓“化源绝”，以补气摄津为主，参入黄土汤或可挽回万一，既往在类似病人有过成功的病例，证明在当今条件下也并非绝对“死不治”。 姜老基于对NCP患者的救治经验及临床观察，认为本病早期以叶天士所谓“湿热伤肺”为主要病因病机，因湿性粘腻，故本病病程较一般急性呼吸系统疾病病程更长，病势缠绵。在强壮之体，气阴不虚则预后尚可。湿热久稽，耗气伤阴，若遇气阴素虚之体，则以“气不摄津”为病情转重之病理机转。临证必须对此病机早防早治，方不至于出现内闭外脱之危险证候。故药需分别不同情况，高危人群即可以益气养阴、轻清宣透之法为之防护；疾病早期之轻型患者以中成药治疗即可，但需明辨湿、热、虚、实之多少，方能用药精准；轻型及普通型患者单用中药治疗即可，不但可以迅速消除症状，重在可以明显缩短热程，防治湿热久稽以致正虚邪陷。重症患者必须扶正与达邪兼顾，但以气分用药为主，不可过早投血分药；危重型患者预后极差，以重剂补气摄津以固其本，并用宣肺祛湿、清热凉营等法。临证之圆机活法在于辨证论治，“知犯何逆，随证治之”。温病的发病规律也有一定的地域性，不同地域可能出现不同的变化规律，临床用药需根据不同情况“因人、因时、因地”制宜，并无死方可守。 审核：丛子 编辑：阿冰 本文拟发表于《中国实验方剂学杂志》2020年 |
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