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来源：中华医学信息导报
撰写 | 葛均波 戴宇翔（上海市心血管病研究所复旦大学附属中山医院心内科） 转眼间又是一年，回顾2019年心血管病学领域风云迭起，无论是药物治疗，还是抗血小板治疗策略、血运重建策略，诸多方面均有不同程度的进展。现将2019年心血管病学领域的重要进展进行总结回顾。
血管紧张素受体脑啡肽抑制剂在心力衰竭 治疗中的优势和地位进一步得到巩固
血管紧张素受体脑啡肽抑制剂（ARNI）是心力衰竭（心衰）领域近20年来突破性的创新药物，2019年关于ARNI的多项研究公布，进一步证实了ARNI沙库巴曲/缬沙坦在心衰多个亚组治疗中的优势和地位。 1 ARNI对射血分数降低的心衰患者心脏结构和功能的改善 2019年欧洲心脏病学会（ESC）年会期间公布的PROVE-HF研究是一项多中心、开放标签的单臂组研究。52周随访后发现，在接受沙库巴曲/缬沙坦治疗的射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中，N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）水平显著降低，与心脏重构相关的多个指标[左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期容积指数、左心室收缩末期容积指数、左心房容积指数和舒张早期的峰值速度比值]均取得显著改善，并首次证实NT-proBNP的降低与心脏重构的改善显著相关。该研究进一步支持ARNI应作为HFrEF的首选用药。 2019年ESC年会同期公布的EVALUATE-HF研究是一项前瞻性、多中心、随机、双盲、对照研究，旨在评价ARNI相比依那普利对心脏血管重构和心室-血管偶联（评价心脏机械做功效率）的疗效。12周随访结果显示，ARNI或依那普利均未能改善主动脉阻抗这一主要终点，但相比依那普利，ARNI在左心室舒张末期容积指数、左心室收缩末期容积指数、左心房容积指数和舒张早期的峰值速度比值方面有更为显著的改善。该研究证实了ARNI对心脏重构改善的早期获益，提示我们在临床上积极使用沙库巴曲/缬沙坦尽早逆转患者左心室重构的必要性。 2 ARNI对急性失代偿心衰患者的作用2019年美国心脏病学会（ACC）年会期 间和2019年ESC年会期间公布的PIONEERHF研究是一项前瞻性、多中心、双盲、随机对照研究，旨在评价因急性失代偿心衰住院且病情稳定的HFrEF患者中，与接受依那普利相比，住院期间使用ARNI的获益情况。12周随访结果显示，无论是新诊断心衰还是慢性心衰急性加重患者，院内起始ARNI治疗较依那普利可进一步降低NT-proBNP水平，且临床复合事件（心血管死亡和心衰再住院）发生率更低。 3 ARNI在射血分数保留的心衰患者中的疗效 射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF40%～49%）和射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF＞50%）患者越来越受到重视，尽管众多研究证实了ARNI沙库巴曲/缬沙坦在射血分数降低的心衰（HFrEF）和急性失代偿心衰患者中的治疗作用，它在HFmrEF和HFpEF患者中的作用尚不明确。 2019年ESC年会期间公布的PARAGONHF研究是一项前瞻性、随机、双盲、平行组、阳性对照试验，纳入了4822例年龄≥50岁的HFpEF患者。这些患者存在心衰的症状和体征，在过去6个月内LVEF≥45%，美国纽约心脏协会（NYHA）心功能评分为Ⅱ～Ⅳ级，存在结构性心脏病的证据，NT-proBNP水平升高，且正在接受利尿剂治疗。研究旨在确定ARNI在HFpEF患者中的疗效和安全性，主要终点是心血管死亡和总心衰住院事件的复合事件终点。研究发现，与缬沙坦单药治疗相比，ARNI在主要终点事件方面差异无统计学意义，但ARNI可以降低总心衰住院率，在平均射血分数较低（≤57%）及女性HFpEF患者中使用ARNI可以取得更多的临床获益。此外，ARNI对于射血分数中间值心衰患者具有潜在的临床获益。 HFmrEF和HFpEF患者具有不同的临床特征和病因，临床异质性很强，尽管PARAGON-HF总体研究结果阴性，但提示我们将来针对不同亚组人群有必要进行特定的随机对照研究，详细探讨并验证上述亚组的发现，有助于我们明确哪些患者可以从ARNI治疗中获益。
降糖药物SGLT-2抑制剂 在心力衰竭中的应用
DECLARE-TIMI58研究是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床研究，旨在评估钠葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂达格列净对合并心血管危险因素/心血管病的2型糖尿病（T2DM）患者心血管结局的影响。2018年美国心脏协会（AHA）年会上公布的总体人群研究随访4.2年结果显示，在主要疗效终点方面，与安慰剂组相比，达格列净组显著降低心衰住院或心血管死亡复合终点风险17%，肾脏事件风险降低47%，不增加低血糖发生率，证实了SGLT-2抑制剂达格列净在一级预防中的获益。2019年ACC年会期间公布的DECLARE-TIMI58亚组分析纳入3584例既往有心肌梗死病史的T2DM患者，随访5年结果显示，在标准治疗的基础上，达格列净显著降低心肌梗死合并T2DM患者主要不良心血管事件（心衰住院或心血管死亡复合终点）风险达16%，进一步确立了达格列净在二级预防中的治疗地位。基于DECLARE-TIMI58总人群研究的循证证据，2019年ACC/AHA心血管疾病一级预防指南推荐二甲双胍联合SGLT-2抑制剂达格列净为心血管疾病一级预防用药。 2019年ESC公布的DAPA-HF研究是一项多中心、平行组、随机、双盲研究。该研究第一次在HFrEF患者中评价心衰标准治疗的基础上，加用SGLT-2抑制剂达格列净并评价临床获益。主要终点为从随机化到首次发生心血管死亡、心衰住院或因心衰紧急就诊的时间。中位随访18.2个月结果显示，与心衰标准治疗相比，联合使用SGLT2抑制剂可降低主要终点的相对风险26%，其中全因死亡风险降低17%，心血管死亡风险降低18%，心衰恶化风险降低30%，美国堪萨斯城心肌病患者生存质量表评分也得到显著改善。另外，DAPA-HF研究中达格列净的安全性结果与既往研究一致，低血糖发生率、低血容量和肾损伤事件的发生率与安慰剂组相当。 DAPA-HF研究在DECLARE-TIMI58研究亚组分析的基础上，首次证实无糖尿病的HFrEF患者在规范化治疗的基础上，也可从SGLT-2抑制剂达格列净的治疗中显著获益。DAPA-HF研究是继PARADIGM-HF研究之后，首次证实降低HFrEF患者死亡率的临床研究，是HFrEF药物治疗的重大进展，具有划时代的意义，为改善HFrEF患者预后提供了一项新选择，同时将SGLT-2抑制剂达格列净的治疗作用由糖尿病领域拓展到心衰领域，由一种降糖药跨界成为一种治疗HFrEF的心衰药物。 《中华医学信息导报》2020年2期第9版
编辑：邢辰 排版：郑梦莹 |
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