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国家层面的防疫措施将如何影响COVID-19的流行 How will country-based mitigation measures influence thecourse of the COVID-19 epidemic? Roy M Anderson, Hans Heesterbeek, Don Klinkenberg, T Déirdre Hollingsworth  导读 3月6日，The Lancet 发表了来自英国伦敦帝国学院等机构流行病学专家的评论（comment），阐述了对国外疫情控制措施的初步评论和评价。 有很多人会很简单的用“抄作业”、“开卷考”等评价国外的防疫举措，当国外没有进行类似中国的防疫措施的时候便大肆批判一番。哪怕信息来源仅仅是微博或者部分公众号，从未描述事件全貌。 因此，我们提供发表于权威医学期刊的国外流行病学家的评论的全文翻译。我们提供该翻译不代表支持其观点，仅因为其反映了来自国外流行病学界的声音。 这篇评论很好的阐述了COVID-19的流行病学特征的不确定性，以及防疫措施制定实施所面临的诸多问题与其复杂性。 疫情控制措施的制定，从来就不是张嘴一句“抄作业”这么简单。 * 任何政府都无法使2019冠状病毒病（COVID-19）造成的死亡和病毒传播造成的经济影响最小化。对于个人来说，尽可能降低死亡率是最重要的；但政府还必须采取措施来减缓不可避免的经济下滑。我们认为，COVID-19已发展成一种全球疫情，在许多国家都有小规模的传播链建立，而大规模的传播链建立则导致病毒在意大利，伊朗，韩国和日本等部分国家的广泛传播。在控制措施产生影响之前，大多数国家可能已经发生了COVID-19的传播，至少也处于早期阶段。 在中国发生的一切表明，隔离检疫（quarantine）、增加社会距离或称社会隔离（social distancing）、隔离感染者（isolation of infected populations）都可以控制这一疫情。中国采取的应对措施产生的成效对于许多已发生COVID-19传播的国家来说是令人振奋的。但是，尚不清楚其他国家最终是否可以执行中国采取的此类严格的控制措施。新加坡和香港在2002-03年期间都发生过SARS的流行，他们的经验给其他国家带来了期望和许多教训。迄今为止，尽管在这两个地方都有早期病例出现，但在政府采取早期行动并增加社会距离后，COVID-19的流行得到了良好的控制。 * 流行的过程是由一系列关键因素定义的，目前对于COVID-19其准确流行病学参数尚不清楚。基本再生数（R0）定义了人群在普遍易感的情况下由一个原发病例产生的继发病例的平均数量，它决定了可能被感染的总人数，或更准确地说，决定了该人群流行曲线下的感染面积。如果疫情持续流行，那么其R0必须大于1。无缓解措施的情况下被感染的比例通过简单的计算即可获得。该比例大约为1-1/R0。中国COVID-19早期流行阶段的R0数值约为2.5，根据该公式我们计算出如果不采取措施大约60％的人口将被感染。这将是多种原因综合下可能发生的最坏的情况。但我们不确定儿童中的传播途径，一些地区偏远而不太可能暴露于疫情中，个人和社区的社交距离增加也将产生一定影响，而控制措施（例如中国采取的措施）则极大地减少了传播。随着流行病的发展，由于易感者的耗竭或控制措施产生的影响，当流行病达到顶峰然后衰退时，有效再生数（R）将会下降，并将降低至小于1。 疫情的早期传播速度、倍增时间或人际传染间隔时间（感染者将感染传播给他人所需的平均时间），以及可能的流行持续时间取决于以下因素：从感染到出现传染性的时间长度以及有传染性的持续时间。2009年甲型H1N1流感疫情中，这两个时间在大多数感染者中都很短，出现传染性只需要一天左右，而对其他人则只有几天时间传染性处于高峰。相比之下，对于COVID-19，人际传染间隔时间估计为4.4–7.5天，与SARS更相似。 * 在关于COVID-19的重要的未知数据中，第一个是病死率（CFR），它需要感染人数作为分母进行计算。我们尚无任何完整的大规模血清学调查来检测人群中对COVID-19特异性抗体的阳性率。最佳的估算表明，COVID-19的病死率约为0.3-1%，高于甲流中度流行季节的0.1％病死率。 第二个未知数则是在症状出现之前是否具有传染性。COVID-19的潜伏期约为5-6天。结合这一时间以及与之相似的人际传染间隔时间长度表明，在出现症状前具有传染性的可能性相当大（附录1）。作为参考，甲型流感病毒在出现症状前约1-2天具有传染性，而SARS在出现症状前传染性很小或没有。目前很少有临床研究测量COVID-19病毒血症及其在人体中随时间的变化。在一项针对17例COVID-19患者的研究中，病毒血症的高峰期似乎出现在潜伏期结束时，这表明血液中病毒载量可能高到足以在症状出现前1-2天开始传播。如果这些模式通过更大范围的临床病毒学研究得到证实，那么在这点上COVID-19更类似于甲型流感而非SARS。在SARS中，在出现首发症状数天之后才到达传染性高峰。因此，虽然在发病后隔离SARS患者的手段取得了成功，但是这种措施对甲型流感并无效果，对于COVID-19也可能类似。 第三个未知数是是否有大量无症状COVID-19病例。估计表明，大约有80％的COVID-19患者表现为轻症或无症状感染，14％为重症病例，6％为危重症病例，这意味着，除非这些病例仅是轻度感染，否则基于症状的控制措施可能是不足的。 第四个未知数则是COVID-19的感染持续时间。甲型流感感染通常持续较短时间，但根据少数可获得的临床病毒学研究，COVID-19的感染期似乎很长，可能在潜伏期后持续10天或更长时间。少数对超级传播事件的报告不应过度解读，这是所有传染病的常规特征。 * 与甲型流感和SARS的比较对COVID-19流行和控制意味着什么？首先，我们认为任何特定国家的疫情最初传播速度都比甲型流感的新毒株传播速度要慢。早期，COVID-19在中国的倍增时间约为4-5天。其次，与季节性甲流相比，COVID-19更容易持续流行，这也与其潜在的经济影响有关。第三，季节对COVID-19传播的影响尚不清楚。但是，在R0为2-3的情况下，北半球夏季的炎热月份不一定能使其像甲流一样将传播降低到1以下，与之相比甲流的R0通常为1.1-1.5。与这些因素及其流行病学关键参数密切相关的是不同的控制政策对COVID-19流行过程的影响。 流行病学家面临的一个关键问题是帮助决策者确定控制措施的主要目标，例如，最大程度地降低发病率和相关死亡率、避免在流行高峰使医疗保健服务不堪重负、对经济的影响保持在可控制的水平内、使流行曲线趋于平缓并等待大规模的疫苗与抗病毒药物的开发和生产。通过干预措施很难同时实现这些控制目标，因此必须对优先级做出选择。对于COVID-19，自我隔离或强制隔离的潜在经济影响可能很大，就像在中国发生的那样。 * 没有任何一种疫苗或有效的抗病毒药物能在近期上市。疫苗的开发仍在进行中，但是关键问题不在于是否能够开发疫苗，而是在哪里进行3期试验以及在哪里大规模生产疫苗。在中国，COVID-19的病例数正在迅速下降，而3期疫苗试验必须在该疾病正在持续传播的地点进行。大规模生产需要一个或多个大型疫苗制造商来应对这一挑战，并与正在开发候选疫苗的生物技术公司紧密合作。这个过程将需要时间，预计距生产大量疫苗大约还有1年至18个月的时间。（译者注：通讯作者为葛兰素史克非执行董事长） 因此，目前剩下的控制措施是自愿与强制隔离、停止大规模聚会、关闭已经确定存在感染的教育机构或工作场所，以及隔离家庭、城镇或城市。分析甲型流感的一些经验教训适用于COVID-19，但也有差异。社会隔离措施降低了有效再生数R的数值。由于R0为2·5，社会隔离就需要将传播减少60％，当然也可能更少，如果北半球夏季炎热天气能降低它的传播的话。用这一手段控制疫情将是难以做到的（is a big ask），但它在中国确实发生了。 * 关闭学校是应对流感疫情的主要支柱，但鉴于儿童中COVID-19感染率明显较低，因此不太可能有效，尽管数据很少。避免人群聚集将减少超级传播活动的数量。但是，如果COVID-19的传播需要长时间接触，那么此类措施可能只会减少一小部分疫情传播。因此，可能需要进行类似中国的广泛的社会隔离。这项措施可以防止有症状和无症状病例的传播，从而使流行病趋于平缓，并推迟高峰期的发生。更大范围的社会隔离为卫生服务提供了时间来治疗已有患者和增加卫生服务能力，从长远来看，也为开发疫苗和治疗方法提供了时间。遏制措施可以针对特定区域、学校或群众集会。在意大利北部进行的这种手段将提供有关此类措施有效性的宝贵数据。传播的减少越多，流行曲线就越长和越平坦（图），但在取消干预措施以减轻经济影响时有再次出现流行风险的可能性。 * 决定增加社会距离的措施能产生多大影响的主要流行病学因素是，有多少比例的感染者有轻度症状，这些人是否会自我隔离以及效果如何；有症状的患者在起病后采取多快的速度自我隔离；以及在出现明显症状之前的任何非症状感染期的持续时间，并且该阶段可传播性有多高。 * 为控制COVID-19的蔓延，个体行为将至关重要。在西方民主中，个人、而非政府的举措，可能是最重要的问题。早期自我隔离、远程寻求医学建议而非拖延至重症、增加社交距离，这些尤为关键。政府采取行动禁止大规模集会非常重要，同样重要的还有良好的诊断设备、可远程获取的卫生建议、以及针对重症患者的专门治疗。英国政府至今仍没有将隔离城镇甚至大城市作为防疫计划的一部分。鉴于COVID-19仍在流行的早期阶段以及存在的许多不确定性，英国政府的防疫计划中细节较少，但它概述了四个阶段的举措，分别为遏制（contain）、延缓（delay）、研究（research）和缓解（mitigate）。英国刚刚从遏制阶段发展到了延缓阶段，在这个阶段致力于抑制疾病流行，降低高峰发病率和死亡率，如果在几个月后为了避免严重的经济影响而放松措施，今年秋季可能会出现进一步的发病高峰（如图所示）。意大利、韩国、日本以及伊朗则均在缓解阶段，并对可能迅速增长的COVID-19患病群体尽力提供最好的护理和治疗。  * COVID-19的已知流行病学特征指出了紧迫的优先事项。缩短从发病到隔离的时间至关重要，因为这将减少传播并可能减缓流行（附录2、3）。但是，还需要采取一些策略来减少家庭传播，如支持性家庭治疗和诊断以及应对因缺勤而造成的经济损失。高峰期的卫生服务需求可能仍然很高，而潜伏期或无症状传播的程度和持续时间（如果事实证明是COVID-19感染的特征）将决定该策略的成功与否。 * 在疫情早期，追踪接触者具有很高的重要性。基于模型的估计表明，R0为2.5时，为控制早期的传播，必须成功追踪70％的接触者。个体接触方式分析表明，在疾病爆发的早期阶段，追踪接触者是个成功的策略，但是每个病例平均需及时追踪36个接触者，这是一个挑战。同时超级传播事件不可避免，并且可能会因此打破追踪接触体系，导致需要更大范围的社交距离干预。 * 从中国、韩国、意大利和伊朗的数据表明，COVID-19死亡率随着年龄的增长而急剧增加，在有潜在合并症患者中死亡率更高。对于此类人群，降低发病率和伴随死亡率的最有效方法可能是靶向社会隔离。在2014-2016年西非爆发的埃博拉疫情期间，因其他原因造成的死亡上升，这是由于医疗保健系统饱和及医护人员死亡引起的。这些事件强调了医疗基础设施建设和有效流程支持对于保护员工免受感染的重要性。 * 在北半球国家中，有推测称接触模式的改变以及夏季更高的气温可能可以减慢病毒的传播。但由于R0为2.5甚至更高，可能需要更大力度对传播途径进行限制。2009年欧洲流感流行时采取的传播限制措施如学校停课现在也被考虑实施，不过儿童并不被认为是COVID-19的主要传播途径。南半球国家的数据则可以用来帮助评估季节对COVID-19传播的影响。 * 基于模型的推测可以帮助政策制定者在面对COVID-19的不确定情况下及时做出正确的决定。推测需要何种程度的社会介入与运输限制来缓解疾病的流行是非常重要的。显而易见的是，对60%的运输进行管控或者在发病一天内对患者进行隔离可以控制传播；但是对于个人和政府来说，采取什么样的管控策略可以达到预期的目标尚不清楚。对于社交距离的控制和检疫措施的制定实施需要更加务实的态度。正在进行的数据收集以及流行病学分析对于评估管控措施的影响以及如何开展临床研究以更好的收治COVID-19重症患者非常重要的。 * 对于政府来说，眼前有艰难的决定需要做。社会个体如何对预防疾病传播的建议进行响应与政府的行动一样重要，甚至（比政府的行动）更重要。政府对公众防疫宣传的沟通策略非常关键，且这对于控制经济下滑也可以起到额外的帮助。 RMA（本文通讯作者）2018年5月以前担任葛兰素史克（GSK）的非执行董事长达10年，并曾担任过SARS和世界卫生组织和英国政府的甲型流感的顾问。DK在荷兰国家公共卫生与环境研究所（National Institute for Public Health and Environment）工作，并因此为荷兰政府提供了传染病控制方面的建议。HH和TDH声明没有利益冲突。 文章信息 通讯作者：Roy M Anderson，伦敦帝国学院MRC全球传染病分析中心。 |
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