麻黄附子细辛汤与四逆汤

经方思维：经方辨证依据症状反应。方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端，中医治病有无疗效，其主要关键就是在于方证是否辨的正确。

方药的适应证，即简称之为方证，某方的适应证，即称之为某方证，如桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证、柴胡汤证、白虎汤证等等。

昨天分享了桂枝汤与四逆汤，那是《伤寒论》第91条，今天分享的麻黄附子细辛汤和四逆汤是92条，这其中有什么值得深入学习的吗？

回顾91条，本来是伤寒，医生误用了下法，造成了太阳太阴的合病，表里同病，里虚者先治其里，后治其表，此为定法（备91条原文：“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤”）。今天92条发生的症状本为少阴太阴合病，表里同病，表里同治，用麻黄附子细辛汤，然病未愈，太阴已经显现，急治其里，救之以四逆汤。

要之，91条与92条均是表里同病，一则表太阳，一则表少阴，仲景前后对比，给人无限遐想。

开始解读第92条吧，先看原文：

92条“病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”

条文中没有描述里证的内容（脉沉是水饮之脉，非指里证），表证中又出现了沉脉，阴病中又有发热，不好解读，我们慢慢解。

先看“病发热、头痛”，太阳病可见（第1条太阳病提纲有“头项强痛”，13条：“头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”，35条麻黄八证中就有“头痛发热”），少阴病与太阳病同为表证，太阳病的一般症状，少阴病也可以有，只是机能更加沉衰，表现抗力不足，治疗用药，需要在治疗太阳病方中加附子、干姜等强壮机能的药物（比如桂枝加附子汤与桂枝汤，麻黄附子细辛汤与小青龙汤、麻黄附子甘草汤与麻黄汤对比学习，自然明了），少阳病亦可见（265条：“伤寒，脉弦细，头痛，发热者，属少阳也。”），不具有特殊性。

少阴病与太阳病同为表证，这是胡希恕经方医学体系特有的解读仲景医学方法。

关于“发热”一症的探讨：仲景开篇第7条说：“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”，首先明确这一条是表证的总纲，还是六经的总纲？有人把它作为整个仲景医学六经的总纲，这恐怕不合适吧（比如阳明病外证，身热，自汗出，不恶寒，少阳病的往来寒热，这一条都概括不了吧；把这一条作为总纲的时候，他们抛去了恶寒，只注重了发热，且以“阳”解“发热”，以“阴”解“无热”，这不行，不是原文精神），因为有恶寒，肯定是表证，那么它是鉴别阴性证和阳性证的表证的总纲，那就是少阴病和太阳病了。

文中的“发热”是自觉症状的发热，还是他人或自己摸到感觉（过去可以通过皮肤感知，现在可以用体温计测量）的发热？仲景并没有说。中医人一直认为是自觉症状，这样理解对吗？当然不对，古人虽没有体温计，但是手对皮肤温度的感知还是有的（他觉的发热与无热），这样一来，发热、恶寒就不能仅仅的以患者的自觉症状进行推理分析，反过来讲，完全由患者的自觉症状进行推理分析，那就会出现相互矛盾的地方。解析如下：对于太阳病发热，恶寒，完全用自觉症状解，那就是说患者既感觉到热，又感觉到冷，这还是太阳病吗？当然不是，如果一阵怕冷、一阵怕热，那是疟疾或少阳病了，太阳病的恶寒是患者的自觉症状，发热是别人摸到的症状（或体温计症状），这样自觉、他觉结合的才能反映太阳病（此种发热，与一般的发热过程吻合，临床常见，体温上升、肢体灼热、患者冷的直打哆嗦）。对少阴病的无热恶寒，完全以自觉症状解，是可以的，少阴病患者高热（摸到的或者体温计，自觉无热），怕冷（自觉），或者说无发热（摸到的或体温计与自我感觉）、只是怕冷（自觉），是无热恶寒。

紧接着往下看，仲景说“脉反沉”，这一沉脉，除外了脉浮的太阳病，弦细脉的少阳病，有发热又不好说少阴病，脉沉多提示里证，至此使人陷入混沌状态，我们该怎么解读？

前后联系，通过学习301条，我们似乎可以找到答案。

301条说“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”一个反发热，引出了少阴病的特殊情况，一个脉沉，可能是里症，也可能是水饮，仲景说“脉得诸沉，当责有水”，结合本条总体情况，当是指水饮。既有在表之少阴病，又有在里之水饮，是少阴太阴合病，只是吐利不明显，所以给予少阴太阴两解之麻黄附子细辛汤，麻黄治疗表证，附子兴奋机能沉衰，细辛治疗在里之水饮（可参考小青龙汤学），为治疗表阴证合病太阴病（在里的水饮、寒性病）之主方。

至此，我们知道，病开始就是少阴太阴合病（与91条误治后为太阳太阴合病对比学习，本条开始太阴病症状不重，故予麻黄附子细辛汤治疗，91条误治后，太阴里证明显，所以先救里），给予了麻黄附子细辛汤，少阴太阴并治，所以后文才有“若不差”三字的出现。

紧接着“身体疼痛，当救其里，宜四逆汤方”，仅凭“身体疼痛”一证，这一非急性里证，就需要“救里”，肯定述证不全，结合91条可知，最少得有“下利清谷不止”等在里的急症，方需要急救的四逆汤方。

陆渊雷将92条补为：“病发热头痛，脉反沉，可与麻黄附子细辛汤。若不差，身体疼痛，下利呕逆者，当救其里，宜四逆汤。”可供临床参考。

解读到此，我们知，本为少阴太阴合病，先予少阴太阴并治，治疗过程如果里急则先救其里。

表（少阴、太阳）里（太阴、阳明）同病，里为阴证（太阴病），或表里同治（少阴太阴），或急当救里（太阳太阴），这是定法；里为阳证（阳明病），则先治表，后治其里，这也是定法。急下存津（少阴病、阳明病篇各有大承气汤急下三症）之症，又不在此定法之中，不得不知。

让我们共同努力，实事求是，始终理会《伤寒论》，深研仲景医学，做一代经方传人。

马培锋

副主任中医师 副教授。河北省“三三三人才”三层次人才，中国农工民主党员，中国卒中学会会员，中国针灸学会会员，中华中医药学会会员，中华中医药学会心身医学分会第二届委员会青年副主任委员，中华中医药学会心身医学分会第二届委员会委员

河北省中医药学会内科专业委员会常务委员，河北省中医药学会张锡纯学术思想研究委员会常务委员，河北省中医药学会温热病分会常务委员，河北省中医药学会王清任学术思想研究会常务委员，河北省中西医结合学会第一届浊毒症专业委员会青年学组副组长，河北省中西医结合学会第一届眩晕专业委员会常务委员，沧州市中医药学会常务理事，沧州市针灸学会常务理事，沧州市中西医结合学会常务理事，胡希恕经方医学沧州传承基地负责人。