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为大家讲授危机干预和热线咨询中的伦理问题。 讲师：樊富珉 整理人：郭卿 内容简介 今天讲三个方面。由于并不是所有人都非常了解伦理，我会： 首先介绍伦理是什么，以及危机干预伦理为什么特别重要； 其次分享危机干预实践中我是怎么做的。 最后谈谈新冠肺炎疫情下的心理援助热线的伦理议题。 由于新冠肺炎病毒有极强的传染性，为了阻断病毒传播，尽可能避免人群聚集，居家隔离是对抗击疫情最好的支持。因此，疫情下开展心理援助工作主要有两种方式：心理援助热线和网络心理辅导。这两种危机时期心理援助方式在当前的特殊背景下实施，到底要考虑哪些伦理规范？ 伦理的定义 美国著名的咨询教育家柯瑞认为：伦理是个人或团体用于衡量正当行为的原则。咨询伦理（Counseling Ethics）是指心理咨询和治疗中的工作规范和指引。通俗地讲，伦理就是在专业工作中该做什么、不该做什么，在什么情况下怎么做，是专业工作中的规范或指引。伦理对于每一个心理咨询师或治疗师都是基础要求。国外对心理专业人员的训练，首先上的课是伦理，然后才会学理论流派、技术、方法。 北师大侯志瑾教授《心理咨询与治疗伦理》[（美）伊丽莎白·雷诺兹·维尔福著，侯志瑾译]的译序提到，几乎所有心理咨询和治疗的教科书后面都会附上伦理守则。在国外的发达地区，专业的助人工作者如社工、心理咨询师、家庭治疗师等都有相应的伦理规范。伦理守则是一个专业版的圣经，不但要认真仔细拜读，更要在实践中去努力践行。 二、专业技能与伦理规范 一个合格专业的助人工作者，包括心理咨询师、社工、教师、医生、警察在内，一个合格专业的助人工作者，要想走得远走得踏实，两个翅膀都要硬： A.伦理规范。学习和了解什么是伦理，知道什么该做什么不该做； B.专业技能。掌握助人方法，如果仅知道什么该做，但是不会做，还是帮不到人。 我国这一二十年，心理咨询和治疗发展得非常快，海内外的学术交流和本土专家的创新，尤其是国家对心理健康服务的重视，极大激发了从业者学习专业技能的热情。但是，只学习咨询与治疗的技术方法，缺乏伦理意识，最终无法真正帮助到有需要的人。这就像，想学开车要先学交规。交规通过了才可以去学技术，不懂交规早晚会出事。在遵守交规的前提下，驾车技术越娴熟，越能享受驾驶乐趣和快感。 台湾心理师资格考试中必考伦理 心理健康服务行业的专业伦理是必修和基础的。台湾在2000年前，心理行业由于没有法律规定和资质考核，服务质量参差不齐，直到2000年台湾《心理师法》颁布，心理师包含临床心理师和咨商心理师，两类的课程大概百分之七八十内容相似。区别在于：临床心理师，更多的服务达到心理疾病诊断标准的患者，如强迫症、焦虑症、人格障碍等；而咨商心理师更多为普通大众当中有心理困扰的人提供心理健康服务。上图为台湾咨商心理师资格考试的应考科目，专业伦理同咨询和治疗实务与理论一起成为必考科目。 专业伦理的必要性 大量的研究证明，心理咨询和治疗能有效缓解人们内心痛苦和提高生活质量。但也有研究发现，有5%~10%的当事人在治疗结束后情况更糟糕。到底是什么导致了如此结果？原因有很多，比如当事人的问题比较复杂，但更多的研究发现，这跟治疗师的能力不足、工作中缺乏对伦理的敏感度、忽视对当事人利益的关照相关。所以，我们最重要的事情就是要让临床心理工作者了解伦理守则。伦理守则不能只停留在纸面上，要成为行动指南，必须从提升专业能力和胜任力着手。 符合专业伦理的行为 我相信所有从事心理咨询和治疗行业的专业人员，都心怀助人的善念。但是如果仅有助人的动机，不了解伦理的规范，就容易做错事、帮倒忙、添乱。符合专业伦理的行为，要考虑个人的价值观，助人伦理的守则和你所服务的机构的规定，还要考虑当事人的福祉。 我国临床与咨询心理学工作伦理守则的形成与完善 中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则（第二版）是在2007年《心理学报》第五期发表第一版的基础上，于2018年在《心理学报》第十一期上正式发表。除了守则制定说明，总则，条文共有十章，从专业关系到伦理问题处理这十项，。伦理的学习和践行需要培训，当然伦理培训不是一次性的，即使从事专业工作中，也还要不断的进行伦理的培训。重新注册时还需要有伦理的继续教育学分。 伦理总则包括善行、责任、诚信、公正和尊重，后面每一个条目的制定都是遵循总则。危机干预伦理虽然第二版伦理守则中没有提到，在没有相应的条文的情况下，就可以参照总则。伦理的议题表现的是多种多样，但最常见的伦理议题有四个，疫情下的危机干预与心理援助热线伦理也是从这4个方面来界定。 1. 专业胜任力 2. 专业关系 3. 保密问题 4. 知情同意 中国当前临床工作者面临的伦理困境与问题 2006年钱铭怡教授的团队发表了关于当前临床心理学工作者常见的伦理困扰，包括： 专业胜任力问题：就是没有经过系统规范的训练，或者没有接受某种专业的训练就去做专业的心理健康工作。比如，如果没有经过催眠治疗系统训练，就是听了讲座看了几本书，就去做催眠治疗，其实非常危险。 关系问题：涉及到多重关系，有涉及性与非性的关系，非性的关系比如商业关系、师生关系、上下级关系。 保密问题：不尊重个人隐私和知情同意，比如说未经许可的录音、泄露来访者的个人信息等。 心理测量问题：比如为收钱而进行心理测量，对结果不做任何解释等。 心理健康服务可能面临的窘境 汶川地震后，灾区出现一种声音：“防火防盗防心理咨询师”。因为经过一些心理咨询师的帮助，受灾群众觉得自己情况更糟糕了。我在汶川救灾时去了39次，接触了很多当地老百姓，他们一点都不怀疑我们去工作的热诚和善良，不怀疑我们的好意和动机。但是，有一些心理咨询师没有经过危机干预的专业培训，就冲到一线做危机干预，最终可能就是“好心没有好结果”。因此，必须经过专业的心理危机干预培训，才有资格有能力胜任危机干预的工作。 心理健康服务中专业伦理是地基 请大家记住这个小房子，当一个胜任的、有效能的心理咨询师。 第一，要把专业伦理的基础打好。 第二，要对相应的能力进行训练。可以根据自己的受训特点和服务的对象，在某一项能力上深入的去做。 正常非远程情况下更提倡面对面的的工作，但这一次面对传染病爆发的疫情，最重要是避免人际接触传染，安全原则，所以网络和电话就成为最主要的危机干预和心理援助服务的主要途径和方法。 被疫情破坏的人类基本需要 马斯洛需要层次理论中，安全感是人的最基本需要。人类还有信任感的需要、自我控制感的需要、自尊的需要、良好关系的需要，这次突发的肺炎疫情就把我们这些基本的需要都给破坏了，影响巨大。处理的好，可能是一次重要转机，但处理得不好就是一个巨大的灾难。 美国作家约翰·巴里的《大流感—历史上最致命瘟疫的史诗》一书中提到，回顾1918-1919年整个瘟疫爆发时，比起疾病本身而言，却是恐惧几乎要将整个社会淹没和摧毁。方新老师给医生讲课时也说过，当下社会有两个病毒，一个病毒是新冠病毒，另一个叫恐慌病毒。 国务院副秘书长丁向阳同志说，“这场突如其来的疫情是建国以来的一场非常战役，病毒来势之汹、疫情传播之烈，范围扩散之广，全社会所面临的挑战之大是前所未有的。“最开始大家都特别恐慌，包括我也是。后来随着信息越来越公开，慢慢的就没有那么恐慌了。当我们知道了真相，可以缓解社会上弥漫性的恐慌和焦虑。 危机事件中人们共同的心理需要 危机事件后，人们有一些共同的心理需要：我们需要知道真相、缓解焦虑、减少恐慌、远离孤单等；这次很多的提法让我觉得特别的暖心：隔离不隔心，隔离不隔爱，齐心协力抱团取暖等。我们还需要增加安全感、增加掌控感、强化社会支持、增加社会连接……最重要的是：我们希望打赢这场阻击战，控制疫情，尽快恢复正常生活。当然，疫情的发展也有规律，钟南山院士认为最快最理想状态也得个两三个月。所以现在是最关键的时期。 抗疫心理援助热线的目标 如何通过我们的心理援助，来帮助处在危机中的人们度过难熬的困难时期，哪怕是部分的满足他们的心理需要？首先，通过帮助来电者疏导情绪、提供支持、进行危机干预来稳定情绪，维护心理健康。要自始至终遵守伦理和职业精神，一定要以来电者的最大福祉为基点，帮助来电者来增强他自己的内心力量。 危机干预的时机和结果 为什么说危机干预不等于心理咨询和治疗？ 危机事件发生以后，所有的人都会有应激反应，包括生理上和心理上的。人对危机事件反应的强度和程度会直接影响到他的心理健康。并不是所有的人都要干预。有很多人有很强的自我调节能力，自己可以慢慢恢复。当某个人一时难以恢复，需要专业帮助的时候，危机干预就可以起作用。危机事件对人的影响有四种可能的结果，最理想的结果是，他不仅渡过了这个难关，而且还获得了新的成长；其次是基本恢复；再者是没有恢复，出现病态；最严重的就是崩溃。 危机干预是心理急救、是包扎、是清创，并不是深入的探究哪个部分出问题而做系统的治疗。所以危机干预和心理治疗是不一样的，它是帮助人们反应正常化、稳定情绪。危机干预的目标是希望帮助当事人逐渐恢复到正常，但是我们最重要的工作，是要尽量减少和避免出现崩溃。 危机干预人员的胜任力 伦理问题的核心是胜任力。没有金刚钻，别揽瓷器活儿。胜任力的结构包括知识、技能、态度，下面从这三个方面简述： 1）知识 每一次危机事件都不一样，要了解事件相关的知识。很多心理问题和事件本身有关，比如说新冠肺炎，要知道这个病毒怎么回事、如何传播、如何防护等。武汉心理医院在疫情起初的时候，接到的热线电话有一半以上都是这些，很多人问“我咳嗽，是不是这个病啊？”所以常识的东西要知道。除了危机干预理论与方法，还要掌握心理咨询相关的理论和技术，还有哀伤辅导和生命教育的相关知识。北师大王建平教授特意在注册系统公众号上写了哀伤辅导的一些知识，大家可以自主学习。 2）技能 某个人打电话来，他到底是低危险、中危险、还是高危险？你要有评估的技能。你拿起电话来，怎么跟对方打招呼？怎么介绍你们的服务？怎么让他信任你？这都是接线服务的一些技巧。 3）态度 首先，你要有助人的意愿、身心健康和自我觉察，遵守危机干预的伦理。心理援助工作其实非常耗损精力、体力和情感，是一项高风险的工作。你有没有做好准备？你是不是可以自我照顾？能否不做超出个人能力的事情？这都是伦理的要求。 危机干预重点：处理危机事件的要素（ABCSs模式） 美国团体工作者协会在处理危机事件时，通常用到ABCSs模式。无论是天灾还是人祸，无论是个体灾难还是群体灾难，都要考虑ABCSs。 A是情绪：你的感受是什么？ B是行动：你做了什么？ C是认知：你是怎么想的？ S是信仰和宗教， s是人性：人性的本质和复原力。 危机干预和其他的咨询治疗不一样，最大的特点就是灵活性。你要怎么做，完全应当根据危机现场的情况和求助者的需要，而不是提前想好，就得按照想好的思路做。 危机干预一般流程 无论是个别干预还是团体干预，都是有一个工作流程： 1、确定干预的人群； 2、心理危机状况评估； 3、有针对的设计干预方案； 4、实施干预； 5、干预者接受个体与团体督导。 由于替代性创伤，危机干预工作者一定要有督导，疏解因为危机干预工作带来的对自身的负面影响。 案例分享——天津港爆炸事件中的一次危机干预实战 这里分享我2015年在天津港大爆炸事件中做的危机干预实践，方便大家理解危机干预的灵活性和伦理。当时我的团队受到天津港一家300多员工的高新企业邀请，希望能帮助他们在复工第一天帮助员工舒缓压力。该企业离爆炸点有几公里，厂房和设备有一些损坏，人员没有伤亡，但是很多员工居住的地方离爆炸地点比较近，听到巨大的爆炸声，看到火光熊熊，受到了惊吓。企业300多员工，大部分回了家，剩下100多人。我们先问：“你们有什么需要？”“期望我们做些什么？”对方回答：“我们要开工！但不知道怎么开工。不能让大家来了，假装什么事也没发生，让大家该干嘛干嘛。” “我们想请你们用一天的时间，帮助我们的员工稳定情绪，能够重新投入到工作中。”——关爱员工心理，这个企业的意识非常棒。 了解情况后，马上着手准备，确定我们可以做什么。第一件事，为全体员工做一场安心讲座《面对灾难我们该怎么办》。我主讲，几位助手在旁边观察听众反应。讲座中通过一些有趣的小练习，边讲边做边交流，听众有机会把自己的担心、恐惧、不知所措说出来。讲完以后，邀请观察到自己有身心反应，并且希望自己更安心的员工自愿留下来，参加“安心团体”。自愿留下，第一说明他关心，其次说明有需要。有50人留下，由我们团队每人带10-12个人的小组开展安心减压团体，差不多两个小时。四个小组的带领者结束时又跟组员商量：“如果你觉得还希望更多的帮助，就请留下来，我们还会有持续的工作。”每组都又留下了两三个，总共10个人。这10名员工反应相对强烈一些，由两位带领者对这10个员工进一步小团体辅导。同时我们发现，不仅仅是员工，高管以及家属受刺激也特别大，家属反应特别强烈，影响到这些高管不能安心工作。于是我们梳理需要帮助的家属，由我来做家属的个案干预，我们团队里做儿童艺术治疗的老师给孩子用绘画和舞动等表达性艺术方法干预，我们这个干预团队的成员发挥各自所长，形成合力，有限的时间内为企业提供了灾难后的心理疏导。 危机干预工作全部结束以后，我们赶回北京。我把人带出去，就要对大家负责任。处理灾难事件对心理援助者也会带来一些影响，我不能让他们带着负面情绪回到生活和学习当中。于是我们在火车站的一个无人的角落里，利用等车的40分钟时间内每个人都站着（为了远离候车的人群）进行开展了援助者减压团体。我邀请2名博士后，2名博士生，叙述这次工作中的压力、困难和情绪，再给大家鼓励，最后团体手拉手互相支持、互相打气。整个危机干预只有一天，充分用好企业给的时间，高效有序地进行危机干预。很多情况下危机干预不可能给我们很多时间。从这个干预经验中可以看到我们的工作流程，首先在了解清楚情况和需求后，采用多种工作形式，如有讲座、团体干预、个别干预、有语言和非语言艺术的干预；干预对象包含企业员工、管理者和家属和援助者自身。 危机干预后的总结 我们一定要做符合伦理的危机干预： 1）专业准备 提前培训好参与干预的人员，或由有危机干预受训背景的人参加。 2）团队作战 危机干预非常消耗精力、体力、时间、情感。团队作战，大家可以互相支持、互相打气、互相鼓励。 3）了解情况 一定不能“想当然”，要摸清服务对象的需要。 4）灵活应变 干预流程事先有一个初步的计划，连在高铁上我都在做培训。到现场后，经过细致沟通之后，根据现场需要，在预案前提下调整，多种方法结合，尽可能在一天内把工作做到最充分。 5）遵守规则 自始至终要牢记危机干预的要点，始终要帮助他们稳定情绪。我们不去解决所有的问题，既不可能，也没必要。其次，要启动服务对象自身的资源，看还能利用什么。 6）发挥专长 要发挥干预团队成员各自的专长，我们用了语言的、非语言的和艺术表达的各种方法，针对的对象也不一样。 干预结束后一个月，我应高新区工会的邀请给危机干预志愿者做减压团体，听工会的干部讲有一家企业爆炸后恢复生产，员工心态稳定，因为他们邀请了心理学工作者到企业做了心理援助。我知道他们讲的就是我们去干预的那家企业。也就是间接了解了危机干预的效果。 六、危机干预中专业伦理的意义 强调遵循专业伦理，从意义上讲，对行业内： 第一，可以规范专业人员的行为，我们做事是专业、负责、科学、规范的工作； 第二，可以提高我们的专业服务质量。对外来讲，可以维护当事人权益，增加公众对心理咨询行业的信任。 在危机干预当中，伦理要考虑两个方面： 一是危机干预工作的重点，你要清楚危机评估的方法，实施流程。 二是危机干预中常见的伦理议题。 这次新冠肺炎疫情发生后，国家卫健委特别重视心理健康和心理疏导，反应迅速，出台了心理援助热线工作指南，对热线咨询师提出明确的要求，这也是保证胜任力的举措。 卫健委四类要求 基本要求、专业要求、实践操作要求，还有工作职责，这是为了保证服务质量，保证我们工作真正能帮到人。起码有相应的专业资质，承诺参加全部培训，此外还要在热线工作过程中接受督导。在危机状态下，来电话的人情况复杂，如果遇到很棘手的问题没有办法应对的时候，就要寻求督导的帮助。 卫健委还在他的心理援助热线规范里面提到了伦理，就跟我们讲的专业伦理不太一样：政治责任感、科学准确信息传播，及时处理应急事件，保障客观公正，遵守知情同意保密原则。大家可以自己查看具体内容。 清华大学心理学系24小时热线的做法 在1月25日清华大学心理学系与北京幸福公益基金会联合，发挥专业优势，从2月2日起正式开设了抗击疫情心理援助热线，24小时开通。按照专业的要求招募志愿者，全程要求完成35小时的危机干预与热线专业培训，选拔后上岗，正式上线前要签两个保密协议。每次接线结束后做自评，也可以由来电者他评。每十名志愿者成立一个互助小组同伴支持，每名志愿者每周接受一次固定时间固定督导师的网络团体督导，还可以观摩一次其他小组团体督导，此外每周有一次总督导时间，由总督导师对督导师进行网络团体督导。我们对危机事件制定了危机处理规范，每天有一个危机督导值班。这样设计的前提是遵循伦理科学，规范专业地提供心理援助服务。我们这条热线已经成为国家卫健委推荐的11条热线的之一。当你的危机干预和心理援助热线服务工作做得规范，就会得到社会、公众、政府的信任。 危机干预工作委员会公布的心理援助热线工作伦理 新冠肺炎疫情发生后，中国心理学会危机干预工作委员会委托我编写心理援助热线工作伦理，我和秘书黄峥博士合作，按照心理咨询与心理治疗常见伦理议题的四个方面，编写了在心理援助热线工作中知情同意与保密、专业关系和专业能力的伦理要点。首先是知情同意与保密，一般来讲，心理援助热线口头同意就可以了。要告诉来电者保密原则和保密例外。比如，如果有人在电话中说要自杀，而且已经开始拿刀割腕，我们要一方面保持联系，通话不中断，还要鼓励他，能够告诉我怎么可以找到你和你的监护人。此外可以跟警方联系查到他的所在，从而去帮助他。 危机干预尤其是心理援助热线，一般我们都不报告自己的个人信息，也不会去问对方的姓名等个人信息。我们认为，对方愿意打电话过来，就是一次助人的机会，这种关系都是很短暂的、一次性的一种专业关系，我们特别强调边界，不会有个人化的东西，电话结束以后不会留微信。 如果我们的工作超越我们的范围，比如就医问题，我们就要给他推荐一些政府或医疗机构联系方式。危机程度超越了我们的处理范围，要给他们推荐一些高风险服务机构。还有，热线工作者自我照顾也是伦理的要求。因为心理热线也是非常耗损精力、情感和体力的工作，要让自己保持在一个良好的身心状态，让自己情绪稳定，才能够帮助别人。 八、对课前收集问题的回答 本次课程前，我们收集了一些伦理相关的问题，这里做出解答： 1．是否必须询问危机亲历者的真实姓名和信息才能进行危机干预？ 答：不问。 2．对于发现其隐瞒接触史的来电者，打破保密原则到什么程度？ 答：这个情况可以打破保密原则。打破还是不打破，要考虑当事人的生命安全和公众的利益。这也是在新冠肺炎疫情下的独特问题。有确诊或疑似的接触史而不讲，对他自己也是危害，很可能他自己就没有得到及时的治疗。这也会危害别人，涉及到公众利益。因此在热线中，鼓励接线员在建立良好信任关系的前提下，把利害讲清楚。要以当事人的利益为重，让他知道怎样做对他更好。隐私权永远不能高于生命权。 3．疫情专线中，有来电者诉说的是之前就有的问题，跟疫情无关。如何处理更符合伦理？ 答：我们也接到过跟疫情无关的热线。问题不是因为疫情引发的，当然疫情可能强化原有问题。要说明，这个热线是为疫情带来的困扰服务的，我们要让更多的人可以用到公益资源。来电者以前的心理问题可能要跟专门的心理治疗师联系，等疫情稳定以后，要去寻求更专业的帮助。我们不是一个心理咨询热线，是一次性服务的心理援助热线，而且热线也不可能建立长期的咨询关系。 4．重复来电者对不同接线者提供不同的信息，比如对有些接线员说自己在厦门，对另一些说自己在成都，其他信息又类似。如果在平时就觉得是骚扰，但是在疫情情况下，又觉得来电者确实需要支持，这种情况如何处理呢？ 答：判断是不是骚扰电话，要看他讲的内容。我们在培训的时候，专门有一项内容叫“困难来电的处理”，其中就讲到骚扰电话怎么来处理。伦理的问题真的很复杂，而且也没有绝对的标准答案。包括伦理的守则也只是提供行动参考。我们遵循伦理的最高理想状态是尽可能的帮到有需要的人，而最低限度就是不造成伤害。 最后，在遇到一些伦理的议案或难题的时候，请你记住总则。在总则的框架下，尊重、责任、公平、诚信、善行。在总则背景下，来考虑我们怎么做。 樊富珉 清华大学心理学系教授，博士生导师; 中国科协全国临床与咨询心理学首席科学传播专家； 教育部普通高等学校大学生心理健康教育专家指导委员会委员；国家卫生健康委员会精神医学与心理健康专家委员会委员; 中国心理学会认定心理学家，临床心理学注册工作委员会监事长，第一~三届副主任委员，伦理组长； 中国心理卫生协会常务理事、团体心理辅导与治疗专业委员会主任委员、大学生心理咨询专业委员会督导委员会主任; 曾荣获中国心理卫生协会、中国科协以及心理学界多项大奖。 郭卿 心理学硕士，云南省公安厅专职心理教官，云南省心理学会理事，中国健康管理协会公职人员心理健康管理分会理事，北京市公安局民警心理人才工程特聘专家，公安部心理服务专家人才库骨干。中国艾利克森研究院注册催眠治疗师，曾接受多个心理治疗理论流派的专业训练。 鸣谢 感谢协办方 北京大学学生工作部 北京大学（医院）心理咨询与治疗中心 北京大学学生心理健康教育与咨询中心 北京大学电视台 感谢马龙、鞠静、倪磊、游韬四位老师为本次文字稿的贡献！ |
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