|
致敬所有最美逆行者 你们是春风 吹散疫情笼罩的阴霾 我们每个人都在为武汉加油 一、病因、流行病学和基本定义 胸廓及胸腰椎损伤是常见病.不仅见于机动车事故造成的严重外伤或髙处坠落伤,也见于日常实践中。在日常工作中每天都可以见到胸腰椎压缩性骨折，常在胸片或CT扫描时偶然发现.腰椎压縮骨折常局限于椎体的终板，见于骨质疏松的患者。 骨质结构正常时，胸廓及胸腰椎更广泛的损伤常常并不孤立存在,常是严重冲击造成的多发损伤综合征的一部分，此类患者需要密切随访以及时发现其他损伤(如内脏损伤)。胸骨骨折几乎仅在前胸壁受大力压迫时发生。另一方面,孤立的肋骨骨折在(骨质疏松)患者受轻微外伤时很常见.损伤也更轻。本章中的讨论局限于胸廓及胸腰椎的急性损伤。 二、影像学 胸腰椎骨折 1. X戏平片 通常是外伤后评价胸腰椎的首选影像学检査。对于胸椎,应采取侧位及前后位摄片。但此种常规可能被放弃而采取CT,尤其是在遇到多发伤的患者时。对于传统X线平片，应意识到侧位X线片上3〜4椎体常由于肩部及上胸部重叠而显示不佳。可尝试泳者姿势以显示上胸椎，但这并不实用，尤其对于严重创伤患者。对于腰椎，大多数情况下传统的前后位及侧位X线平片足以描述损伤.大多数胸腰椎损伤累及胸腰段，因此需额外以胸腰段为中心点摄片。 多发伤时容易因关注威胁生命的损伤而遗漏上段胸椎骨折。大多数此类患者可以发现椎旁线増宽，椎体高度降低，不论是否存在肿瘤。但不能因发现椎旁线增宽诊断椎体骨折时,就认为纵隔异常一定是由椎体损伤引起，仍需排除血管损伤。在高分辨率肺部增强CT上，如骨折的椎体旁可见血肿推移主动脉，其他正常且未见血管旁血肿，可排除创伤性主动脉损伤。
在前后位及侧位X线片上，椎体高度降低及骨皮质破坏.不论是否合并移位,可作为脊柱骨折的特征。当骨折本身显示不清时,椎旁软组织线増宽，可作为间接征象。前后位上椎弓根间隙増宽，高度提示椎体损伤(图5-8、图5-9)。棘突间隙增宽和(或)小关节分离时应高度怀疑候补软组织损伤。
2.多层螺旋CT 多层螺旋CT是诊断脊柱骨性损伤及肿瘤的终极影像学技术,在创伤性脊柱损伤的诊断工作中起关键作用。
CT显示胸腰椎骨折优于X线平片.敏感度达94%〜100%,而传统X线平片仅为33%〜73%;CT也优于磁共振成像，尤其是骨折位于脊椎后柱(图5-10);能对骨折的准确部位、大小、票及范围进行更精确的描述。
由于如今的多层螺旋扫描装置能在大体积内产生各向同性的体素，脊柱可以在任何平面高分辨率地观察.脊柱图像应分别在轴位、冠状位和矢状面重建，以提供对骨性結构的理想评价。图像应以合适的骨算法重建,在骨窗位观察(图5-11.图5- 12)。
对于多发伤的患者.常行胸部及腹部多层螺旋CT检査以了解是否存在内脏损伤。这些数据以合适的方法重建，能容易得到脊柱的优秀图像。得到腹部CT数据时,腰椎X线平片并不能提供更多价值。此外.并不需要做专门的腰椎CT检査°腹部CT数据提供的多平面重组图像能比X线平片显示更多的骨折，相对专门的腰椎CT也不会有遗漏。
基于标准的胸部及腹部多层螺旋CT创伤扫描方案的靶向重建，对胸腰椎做出准确的评估是可行的4 mmX 1 mm和4 mm X 2. 5 mm准直器具有相同的灵敏度和特异度，却能提供更高的诊断信心。
胸腰椎骨折应总是在三个标准平面观察.这是由于仅看轴位可能遗漏某些骨折(如Chance骨折.图5 -13)。CT 一个轴位切面看到2个椎体是“不祥之兆”.这意味着几乎可以肯定存在脊髓横断损伤(图5 - 10).
如果CT上见到棘突间隙増宽，小关节分离，如同传统平片所见.临床应怀疑韧带损伤。
3.磁共振对于怀疑胸腰椎损伤的患者，磁共振成像是CT的辅助诊断手段。它并不常用于评价骨折，而应保留用于特定适应证，如存在神经功能缺损，评估可能的后纵韧带复合体损伤(如已知的爆裂骨折，或基于临床发现)，以及X线平片及CT正常，临床仍有怀疑的患者。磁共振成像是评价软组织病理，尤其是后纵韧带复合体完整性的影像学技术之选。也可准确显示脊髓病变、创伤性椎间盘突出、(硬脊膜外)血肿或肌肉拉伤(图5-14、图5 - 15)。
成像序列应包括短T1反转恢复技术或脂肪饱和T2加权成像,因这些序列对现实骨髓或软组织水肿最为敏感。而T1加权及T2加权成像用于显示解剖及可能的病理情况。脊髓内或硬膜外出血可在梯度回波序列上准确显示。
数项研究评价了磁共振成像在诊断胸腰椎后纵韧带复合体损伤中的价值。磁共振成像被证明优于体格检査和X线平片(图5 - 16、图5-17)。
近期由Winklhofer及同事进行的一项研究发现，胸腰椎外伤患者的磁共振成像，比CT对骨折及软组织损伤的显示有了可观的改善，对总体的外伤分型及随后的治疗处理起了重大的改变。
三、治疗方案
(一)内科治疗 固然骨质疏松性压缩骨折标准处理为非手术治疗，许多外伤性骨折需要外科固定。单纯的后部附件或横突骨折是保守治疗的。
力学稳定的骨折,如后纵韧带完整的前缘楔形压縮骨折可用支具固定于伸展位。研究表明牵引能够改善后突,因为后突的碎片常附于后纵韧带。某些力学不稳定但神经稳定(无神经症状或可能发生的神经结构损害)的骨折也可保守处理,这需注意诸多因素,包括骨折类型(如Chance骨折)、患者状态(经济状况差或骨质疏松)和部位(基于椎管的大小)。曾建议急性创伤性骨折可以骨水泥扩张，但这并非标准做法。
(二)外科治疗急性不稳定脊柱骨折的主流治疗是减压和固定/融合。 |
|
|
