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单味药剂量：处方中每一味药物的剂量。目前，对临床方药用量的规定，无论教材还是《中国药典》均是对单味药剂量的规定。一般情况下，“大剂量（或重剂）”“小剂量（或轻剂）”“大剂量用药”“超药典剂量用药”等描述都是指处方中单味药物的剂量。因此，单味药剂量是研究合理用量最直接的“指标”。 配伍剂量：方剂中药物与药物之间的相对用量。组成药物完全相同的处方，单药剂量比例不同，其主治功效可能会有巨大差异。如治疗“太阳中风”的桂枝汤与治疗“奔豚”的桂枝加桂汤，两方药物组成完全相同（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣），前方的药物配伍剂量是 3∶3∶2∶3∶12（枚），后方是 5∶3∶2∶3∶12（枚）。若中药剂量配伍比例不准确，则会打乱中药配伍的严谨法度，降低整体疗效。配伍剂量正确可提高方药疗效，还可具有“减毒”作用。对巴豆和桔梗的配伍研究表明，巴豆配伍桔梗的剂量比例是 1∶3 时，其减毒作用最佳。可见，在临床合理用量中，要慎重考虑药物与药物之间剂量的比例。 整方剂量：整首处方所有药物剂量的总和。有两个影响因素：单味药剂量和处方的药味数。整方剂量是医生临证处方时最容易忽略的量，但是整方剂量中隐藏了两个重要概念“精方”与“围方”。药味较少、单味药剂量较大的处方被称为“精方”，经方就是其典型代表；而药味较多、单味药物剂量偏小的处方被称为“围方”。一般“急病单病用精方，慢病合病用围方”。有研究对《伤寒杂病论》中的汤剂与现代处方汤剂进行比较，发现经方平均用药仅 4.81 味，而现代处方平均用药 15.52 味。然而，若以 1 两折合 13.8g，经方与现代处方整方剂量的差别没有统计学意义。可见，精方与围方在整方剂量上有可能没有区别。 服量：“服量”是临床合理用量不能忽略的概念。傅延龄教授提出了“每服量（一服量）”“日服量”“总服量”的概念，认为服量控制着方药对人体的作用强度和作用时间。我们认为“预服量”也是服量的一种，如《伤寒论》桃花汤“日三服，若一服愈，余勿服”，即一天服药 3 次（3 次的总服量即为预服量），如果服 1 次（每服量）后病情就好转了，其余 2 次无需再服。 煎煮时间：古人认为“药，有可以久煮者，有不可久煮者”。根据药物所含成分及气味、质地不同，汤剂的煎煮时间有所不同。尤其是对于一些特殊煎法的中药材，煎煮时间不足，其药物成分不易溶出；煎煮时间过久则会破坏或失去药物的某些成分。 煎煮次数：药物有效成分煎出量与煎煮次数并不完全呈正相关关系，对于某些药材（如大黄），多次煎煮会破坏其有效成分，影响效果。 加水量：现代研究发现，在煎取量一定的情况下，加水量的多少对煎出液质量的影响非常明显，因此，煎煮药物的加水量应视药物的具体用量及质地而定。 煎煮火候：煎药火候也是影响药物有效成分煎出量的重要因素。中药煎煮时，一般先用武火将药液快速煮沸，然后用文火慢慢煎煮，即李时珍所谓“先武后文，如法服之，未有不效者”（《本草纲目》）。 伤寒方的特点就是药少而精，药专力宏。汪昂有一段解释非常有意思，他说“古人立方，分量多而药味寡，譬如劲兵，专走一路，则足以破垒擒王矣。后世无前人之明识，分量减而药味渐多，譬犹广设攻围，以庶几于一遇也。” 《伤寒论》的方子平均药味为4.83味，广安门医院中药处方平均药味18.26味，这是广安门医院各科统计的综合数据，现在各个医院都差不多。就单剂药而言，常用药物是2～8味，而我们医院是12～20味。这是从药味而言。 那么《伤寒论》中方剂的剂量到底是多少？1983年柯雪帆教授在《上海中医药杂志》上曾经发表过一篇文章，题目叫做“《伤寒论》和《金匮要略》中的药物剂量问题”，当时我硕士在读，看到那篇文章后感到很吃惊，因为我们平时学经方、用经方，我们平时开的剂量和柯雪帆教授的研究差了5倍！所以我当时非常惊讶，从那时开始我就开始考证，包括在国际论坛上我也和日本学者交流过这个问题。 1996年，我在中华医史杂志上专门写过一篇文章叫“神农秤考”，神农秤是在《千金方》里记载的，里面引用了梁代陶弘景关于“十黍为一铢”的结论，但实际上《千金方》里的方子并不是依据“十黍为一铢”的剂量，里面又提到一种观点说是不是古人有一种“神农秤”？我的那篇文章就是论述了张仲景到底是否用的就是神农秤，陶弘景、孙思邈是不是用的是神农秤？我最后的结论是否定的。 从那以后，我就尝试着用经方原本的剂量治病。我们不妨看一下《伤寒论》中非衡器计量的药物，半夏半升，东汉时期的半升相当于现在的200mL，测出来后是67g，芒硝半升相当于154g，水蛭30枚，我们用湖南产的金边水蛭最小体积的算大约108g，我们《中国药典》里规定为3g；还有吴茱萸，我们用得非常谨慎啊，几克几克的用，张仲景的吴茱萸二升208g，我们才用到多少啊。石膏在木防己汤里，用“如鸡子大十二枚”，东汉的鸡子和鸽子蛋大小差不多，按照鸽子蛋大小的直径测得生石膏12枚是840g，所以古人用方确实是药少且专而力宏。 但是我们长期以来受到陶弘景“十黍为一铢”的理论所囿，把一两15.6g缩小了10倍，变成了1.5g左右，我们教科书还算宽容，参考了李时珍的一句话，叫“古之一两，今之一钱可也”，将一两划定为3g，当时李时珍还留了一点余地，叫“可也”，但他是没有经过方药剂量严格考证的。 李时珍的一生对医药学的研究为世界做出了极大的贡献，但是对《伤寒论》方剂的剂量却犯了一个错误。后来汪昂在《汤头歌诀》中又引用了李时珍的这句话，而《汤头歌诀》恰恰是学中医的必须要读的一本书，“古之一两，今之一钱”的理论就这样流传开了，可见尽信书不如无书。 中医的方剂、汤药在运用剂量上应该是有梯度、有剂量域的，而不应该千篇一律，都是9～15g。 临床治病上，剂量梯度往往需要慢慢摸索，有一个病人是山东某大学的校长，得了糖尿病周围神经病变，双腿疼得死去活来，麻木冰凉，疼入骨髓，他在301医院做肌电图，提示周围神经脱髓鞘病变。我们开始的时候用川草乌各30g，先煎8小时，川桂枝30g，用了2个月以后，疼痛有所减轻，但还是不够理想，就把川草乌的量加大到60g，黄芪90g，葛根90g，治疗了半年，他几乎不疼了，初诊的时候他几乎走不了路，半年后他可以步行3000米。后来他每次来检查时，肝肾功能、血常规、尿常规都没有问题，每次肌电图检查神经传导都有明显的改善。现在他双腿疼痛、麻木、冰冷的感觉完全消失了，所以就给他改成水丸长期吃。 我们回头看这个病例，他的药物剂量是逐渐递增的，直到最后达到最有效的剂量，从而治好了病，再减少剂量改汤做丸，长期服用以巩固疗效。 我还治过一个失眠的病人，20年了，几乎昼夜不得入睡，折腾得要死要活，酸枣仁汤养血安神，治疗失眠效果很好，里面的酸枣仁是二升，我们药学部给测量了一下，相当于180g，一般酸枣仁就用15g、30g，难不成我给她用180g的酸枣仁？如果是剂量不到位肯定是没有疗效的，我就给她用了120g：炒枣仁120g，知母30g，当归15g，黄芪30g，煅龙牡各30g，石斛30g。晚饭前服1次，让她迷迷糊糊的，睡前再服1次，加强催眠效果。可不能早中晚3次服用，不然她白天就睡了。治疗了1个月，她失眠好了一半，我又把剂量加大，酸枣仁180g，再过1个月，症状明显改善，从一晚不睡觉到睡6个小时，这对她来说就是最大的幸福，她心情好了，也不像以往那么焦躁了。对于重症焦虑伴有失眠的病人，必须用到这个剂量才有用。 解表剂也是一样，一个从河南来的女孩，17岁，到北京学画，得了风寒感冒，周身疼痛，无汗，连站起来都困难，学画一天的学费相当于三四百元，她一天也不能耽误，也耽误不起，我用的是麻黄汤：麻黄24g，杏仁24g，桂枝60g，白芍60g，炙甘草30g，金银花60g，芦根120g，藿香24g（后下）。有人想这样一个女孩子得感冒，怎么用这么猛的剂量？我说并不是小剂量无效，你说是让她三四天后有效果呢，还是一天就能解决问题呢？我们治感冒应该在一天就解决问题，最起码也要症状大有改善才行，我要她分为4次服用，相当于1次只服6g麻黄，多服几次，病情好转就不要服了。结果她服下第2次以后就好了。 在应对急危重症时，剂量也要大，只不过在服用方法上要分若干次服用，比如我们治疗急腹症肠梗阻的患者，我们经常生大黄用30～60g，玄明粉60g，叫患者分4次、6次甚至8次服用，直到大便通畅为止，中病即止，实际上安全性是非常好的。还有附子理中汤治疗急危重症的呕吐，附子干姜配伍，药量要到位，这里不具体讲。我们有时候用桃核承气汤治疗肾功能衰竭，尤其是癌症病人，肌酐、尿素氮指标下降得非常快，往往指标迅速上来后又迅速下降，到第7天病情就平稳了。关于药物剂量使用问题，我还有很多病例，由于时间关系，这里就不展开讲了，以后有时间我们再共同切磋。  没有一定的量，就没有一定的质，也就没有一定的效。对量的运控能力，是衡量一个医生临床水平的重要尺度，能把握症、证、病之进退，精准地把握用量，是一个医生成熟的标志。“量化”对于一套思维体系、一门学科的应用与发展更是至关重要。 |
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