关于医疗服务治理机制的看法

杨燕绥：清华大学公共管理学院教授、博士生导师

我认为，体制涉及人、财、物资源的配置，机制是配置好的资源如何运营。这是两个不同的问题。虽然中国卫生管理体制现在还在泥潭当中，但令人兴奋的是机制上已有起色。因为我看到“三医联动”了。下面，我从体制与机制两个角度来谈。

首先，需要明确两个基本问题。

第一个问题：目标。 世界卫生组织（WHO）的号召一向契合国际社会。从1948年到2005年，WHO 力推医疗保障，以解决人们看病问题。同年，他们提出“什么是健康”的概念。他们认为：健康不是没病，健康是人的身、心与社会良好的适应状态。如果见了老人不敢扶，这个社会肯定是不健康的。2007年，WHO 又提出“大健康战略”。在第一个阶段，WHO强调的是“人人享有合理的基本医疗服务”。如何做到人人享有？党的十八大报告第一次提出“全覆盖”的概念。而在此之前的《社会保险法》都讲的是“广覆盖”。言下之意，达到51％就是“广覆盖”了。“全覆盖”给人力资源社会保障部门带来了很大压力，但也让我们跟国际目标日趋接近。

第二个问题：什么叫基本？一般情况下，每个国家都会根据自身的经济发展水平、社会文化和疾病谱，制定一个医疗服务包。这个医疗服务包的目录包括：诊疗、大病。普遍做法是：手术在门诊做；健康管理、慢病管理由家庭医生去做；大病在大医院做。如此一来，医保就能支付得起。而现在中国医保的做法是：给医院的病房、病床付费，大病封顶后，商保加入。这样的情况下，商保亏损在所难免。然后，保监会又发文要求三年亏损的公司退出。所以，服务包的定制涉及诊疗、设施、材料以及药品的设定。而服务包的目录在制定、使用的过程中怎么去对接“健康”？这其中有很多问题需要解决。

其次，需要明确两个目标。

第一个目标：可及性。这个概念是指围绕居民形成一个医疗资源配置的“半径圈”，圈的半径不出15分钟为最优。瑞典人口不到500万，他们却把国民医疗分成“三大战略区”。英国则划分了“十大战略区”、151个社区。现在，中国也有了让人欣喜的案例。比如，深圳罗湖建立了120万居民的健康管理“圈”，已然形成了一个有效的医共体。可及性的重点就是围绕着居民形成的服务圈。

中国在卫生领域供给侧上的问题，首先还是价值观的问题，需要明确我们到底为谁服务？我同意“法人化”的说法，但是这个法人背后其实还有公法人、私法人的问题。目前的产权是“公立”不公、“公益”无规、“民营”无轨。具体就是公立医院不公益，因为要生存；公益医院却没有其存在的规制；民营医院想做，又没有合理的轨道，所以它只好嫁接在本来就不公益的公立医院上。

医院在投资和医疗服务供给上，要解决三个问题。首先，公立医院要用公共资产来照顾两种人。一种人是荣誉国民。但是，荣誉国民绝对不能跟职务连接在一起。职务不能变成身份，身份更不能变成福利。荣誉国民不能成为一个腐败的群体。另一种人，就是穷人。政府要管这两种人。既然叫公立医院，就要彻底姓“公”，土地是 “公”，房子是 “公”，流 动资金是 “公”，吃药 还是“公”。政府要光明正大地做公立的事儿，但符合这些条件的群体很有限。第二，基本医疗的问题。基本医疗其实是社会资产。德国模式是，建医院要与政府签约。提供基本医疗服务的医院，政府会帮助买地、盖房，然后医院的流动资金、医生、药品由医保买单，为所有的社会大众提供基本医疗服务。英国则把公费医疗预算交给了一个第三方，叫foundation trust。其实这个第三方跟我国医保基金的运行方式是一样的，甚至它还可以从银行贷款。我把英国这种免费医疗模式称为：类保险。英国从十多年前就开始用这样的方式来解决大多数人的基本医疗问题。第三，民营医院问题。民营是私人与私人组成的股份，这样的资产可以提供个性化服务。有人问，如果民营机构达到一定规模，是否可以做一些基本医疗服务？答案是可以的。医保部分的定价与标准是一样的，但这一部分只能维持收支平衡，或略有结余。民营医院要想营利还得靠为高收入人群提供个性化服务。

我们的资源与需求就是这三种情况。如果要分开，会出现公立、公益和微利的问题。医院是按技术和功能来划分，还是按照产权来划分？这是需要探讨的。比如，南方某市第二人民医院。从名称上完全看不出它是一所民营医院。我问他们为什么非要挂上人民医院的牌子？答案是没有“人民”两字老百姓就不来了。再举一个例子，清华大学公共管理学院有一个学生的硕士论文题目叫：中国公立医院改革——以清华长庚为例。老师问他，清华长庚是公立医院吗？他说，那所医院隶属于北京市公立医院管理局管理。老师又问，公立医院管理局管的就是公立医院吗？一下把学生给问糊涂了。然后，老师又问他，长庚来自哪儿？他说，台湾。老师问，台湾的长庚医院是公立医院吗？他就更糊涂了。老师问他，台湾有公立医院吗？他没有搞清公立和公益的区别。其实，长庚是典型的公益医院，它没有董事会，也不任命院长，它只有理事会。它是一个地地道道的社会企业。现在我国最麻烦的就是公立医院。因为，它既不公立，又不公益。土地资源、政府补贴、良好的设备、最优质的医生……什么好处它都占了，做的事却不尽人意。

医疗资源的设置应该是一个从保健服务到慢病管理，再到专科服务，最后到专家服务的金字塔规制。但是，目前国人都直接去找专家了。数据显示，级别越高的地方，医患纠纷、伤医事件的比例越大。其实，这是政策造成了金字塔的倒置。所以，我们在体制上的第一个错误便是可及性。我们忘记了它是围绕着居民形成的“半径圈”。

第二个目标是安全性。老百姓看病有三重风险：第一不知道医生在哪儿，第二不知道会不会误诊，第三不知道自己是否付得起钱。随着大数据的发展，可以找到一些循证的依据，逐渐形成了一些诊疗标准和临床路径。比如，德国医保就不只是做临床路径，还包括非临床路径。按路径发生的费用包括慢病管理费用是被承认的，这就是 DRG。之后，作为付费的基础，医保再形成自己的 PPS。中国为什么缺临床路径？因为医保一直是采取以收定支，在医院门外定规矩。虽然也有搞临床路径，但由于医保不支付，没有办法去兑现费用，这是没有用的。三医联动后，“医保”读懂了 DRG，“卫生”就出了1118个临床路径。

从支付性来讲，一个是定价，一个是补偿。补偿的方式有三种：政府买单、社会互济、家庭买单。家庭买单全世界只有新加坡在做。WHO的196个成员国中34％的国家是政府买单，65％以上成员国走的是社会互济——社会保险的路。中国选择了后者，这就必须面对医保合理控费的问题。这就是我们所面临的挑战。

从建立医疗保障到促进健康，应该有一个合理的路径。目前，不能拿医保的钱去买健康，但是医保又不能不面对健康。这就需要我们大量培育家庭医生。在这个过程中，我们可以先培养一些健康管理师。这其中有一些人可以走向全科医生，能够做首诊。家庭医生在西方叫“good health gatekeeper”，一个好的健康看门人，主要工作就是健康管理。由家庭医生做首诊，首诊有困难再转诊，转诊有困难再找专家。同时，家庭医生还担着另外的责任：就医指导、慢病管理，以及在此基础上的保健服务。我们要找到医疗保障与“大健康”之间的路径——两者最后的结合体就是家庭医生。一直以来，分级诊疗是卫生部门在讲，分级付费是医保部门在讲。如此一来，医保部门就要面临如何为家庭医生买单的问题。我认为，为家庭医生买单绝对不能搞费用发生制，而一定要采用疗效奖励制。我们的最终目标是要走向综合治理，让“人人享有合理的基本医疗服务”，使利益相关人长期合作，实现共赢。在这个链条上，“医”“患”“保”都不能忽略。长期合作需要的是社会契约，而要实现共赢，就得互相博弈，多方联动，并建立激励相容的机制。

就改革进展总体而言，这些年在安全性和可支付性的问题上取得了不少进展。这其中，医保的进步在于引进了智能审核。2012年，海虹率先研发了智能审核，带领医保走进医院的大门。医保看到了“黑匣子”里的东西。由此，医保支付关注到医生承担的风险。DRG开始发挥作用，开始用全样本大数据寻找正态分布中间值。于是，医生确诊的风险、诊疗的路径和发生的费用、时间都得到了有效的支持依据。但是，如何评估医师、护理、用药、耗材、医院的管理，等等，还缺乏相应的手段，需要契约。我们可以依照医院的诊断分型、社区的健康管理，形成时间和财务上的数据，启动医保支付引擎，以抑制道德风险，引导资源配置、医疗行为，并合理补偿医患。最终让医疗费用的增长跟经济水平相适应，制定出政府、社会、个人三方的合理付费比例，让医保科学付费，最后形成一个综合治理机制，这就是顶层设计要完成的事情。

原文刊登在中国公共政策评论（第12卷）的“公立医院改革与卫生治理模式创新”一栏

清华大学公共管理学院就业与社会保障研究中心

清华大学医院管理研究院医疗服务治理研究中心

2018年度原创第1篇