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王淑敏 张丽 1.胸腔积液穿刺抽吸的合适时间 传统研究中认为如果侧卧位胸片积液超过1cm，或CT及超声显示积液达到2cm，而且积液不是继发于心功能不全，建议进行胸腔穿刺[1]。尤其对于肺炎引起的胸腔积液应该立即进行胸腔穿刺，因为这些积液可能在12-24小时内形成复杂分隔甚至脓胸[2]。纤维样分隔常发生于蛋白丰富的渗出液[3]。有研究显示这种有纤维样分隔的胸腔积液可见于很多疾病状态，如脓胸、血胸、肺炎、以及恶性病变[4]。 2.胸腔积液穿刺抽吸的最大积液量 对于穿刺抽吸的最大积液量，可能我们在工作中考虑更多的是减轻患者的症状，或延长下次穿刺的时间，最大安全抽吸量其实并不清楚。大量抽吸最常见的并发症是复张性肺水肿。其可能的机制包括：由于穿刺抽吸导致胸腔过低负压(<20cm H2O)、肺毛细血管渗透性增加、再灌注损伤、肺毛细血管表面张力改变等多种原因[5]。复张性肺水肿最早在1853年由Pinault首先提出[6]。直到1958年该病被研究证实[7]。虽然经历了160年发展的疾病，但是其发生率并不知道，虽然发生率不高，但是致死率高达20%[8]。所以建议胸腔积液穿刺中应用压力监测仪监测胸腔内压力，如果不能实时监测胸腔内压力，建议胸腔积液最大抽吸量不超过1000ml[1]。但是英国的一项规范界定的最大抽吸量为1500ml[9]。 3.胸腔积液伴分隔与纤维蛋白溶解剂注射 肺炎性胸腔积液或脓胸常由于反复感染发生胸腔广泛分隔，这时可能需要外科手术，或者选择胸腔内注入纤维蛋白溶解剂，如链激酶或组织型纤溶酶原激活剂(tPA/DNase)。两项发表在新英格兰医学杂志的研究tPA/Dnase胸腔内注射可以提高积液抽吸量。这样可以减少外科手术及缩短住院时间[10]，研究认为这些物质主要降低液体的粘附性，对于广泛纤维分隔并不有效[11]。但是也有研究认为tPA/Dnase胸腔内注射并不能有效改善预后，反而可能失去了更多早期手术的机会，如何选择病人是重要因素，研究认为如果胸膜增厚，以及脓性或坏死性肺炎tPA/Dnase胸腔内注射不是有效的办法[12]。 |
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