一、手的功能解剖休息位：①腕关节背伸10-15°，②轻度尺偏，③拇指尖靠近示指远侧指间关节桡侧，④其余四指半屈状，且指尖指向舟骨结节；修复肌
腱时，将手指位置调节到休息位吻合，其张力最佳。功能位：①腕关节背伸25-30°，②尺偏10°，③掌指关节屈30-45°、近侧指间关
节屈60-80°、远侧指间关节屈10-15°，④拇指腕掌关节充分外展、拇指呈对掌位，其他四指分开；临床手部骨折复位或指关节融合均应
置于功能位。手掌侧指端是人体最敏感部位，利于发挥手的复杂功能；手除具有灵敏的痛、温、触、压感觉外，实体感觉是其特殊之处；指腹皮肤缺
损皮片移植术后，有可能恢复粗大的感觉，但实体觉不能恢复。手功能特殊性：①利手和非利手的功能差异较大；②手的部分性功能障碍代偿能力较
强，尤其小儿期发生的部分性功能障碍，成年后往往出现令人惊异的代偿效果，故对小儿进行复杂的手部功能重建术宜慎重；③前臂旋转功能的好坏
直接影响手功能的正常发挥；④目前尚无能恢复手部分功能的理想假手；⑤上肢缩短对手功能影响较小（较下肢）；⑥利用肌腱、肌肉、神经移位或
移植重建手部功能的研究和应用较多也更深入（较下肢）。掌纹：①手指近、远侧指间关节处皮纹②指根部皮纹③远侧掌横纹（掌指关节水平相近）
④掌中横纹（掌浅弓血管弧形最高点）⑤大鱼际皮纹⑥近侧腕横纹；掌纹深面缺乏皮下组织，直接与屈肌腱鞘相连，故此处切割伤往往累及腱鞘及屈
肌腱、关节囊。鼻烟窝：①尺侧缘拇长伸肌腱，②桡侧拇短伸肌腱，③远端第1掌骨基部，④近端桡骨茎突；此窝内有头静脉、桡动脉浅支及桡神经
拇指皮支（桡神经浅支）经过；虎口背侧皮肤感觉是桡神经的单一支配区，常作为判断有无桡神经损伤的标准之一。腕掌侧肌腱：腕关节正中位用力
握拳时，①腕横纹处正中最明显为掌长肌腱，②桡侧为桡侧腕屈肌腱，③尺侧为尺侧腕屈肌腱，④尺侧腕屈肌腱与掌长肌腱间为中、环指的指浅屈肌
腱；正中神经位于掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱间、略偏掌长肌腱侧且位置较浅，尺神经+尺血管位于尺侧腕屈肌腱桡侧，桡动脉位于桡侧腕屈肌腱桡侧
。掌腱膜：位于手掌皮下组织深面的一层坚实筋膜，近侧与掌长肌腱和腕横韧带相连，远侧分为4束止于示、中、环、小指腱鞘和掌指关节副韧带上
；掌腱膜与屈肌腱鞘相连，当其挛缩时可使手指掌指关节屈曲，不能伸直。骨：①指骨（14）：除拇指仅近、远节指骨外，其他四指均由近中远三
节指骨组成；②掌骨：5根掌骨；③腕骨：近、远两排（桡→尺侧），近排包括舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨，远排包括大多角骨（与第1掌骨形成
马鞍状关节，为掌指关节中活动度最大关节）、小多角骨、头状骨和钩骨；④籽骨和副骨。屈指肌腱(9条)：指浅屈肌腱4条+指深屈肌腱4条+
拇长屈肌腱；屈肌腱的营养方式主要有①血液供应+②滑液扩散两个途径；损伤后最难处理部位是鞘管区。伸指肌腱(8条)：指总伸肌腱4条+示
指固有伸肌腱+小指固有伸肌腱+拇长伸肌腱+拇短伸肌腱。掌弓：①尺、桡动脉终末支在手掌形成深、浅两弓，以保证手的血供；②浅弓60%主
由尺动脉终末支供血，30%由尺、桡动脉终末支均衡供血；③深弓以桡动脉终末支为主形成，95%与尺动脉终末支吻合；④浅弓有变异，深弓也
常不完整，如尺、桡动脉之一突然不能供血，则将导致手的相应侧缺血坏死；故作尺、桡动脉结扎或形成皮瓣时，应常规预先检查掌弓是否完整。肌
力（6级）：5级：正常肌力；4级：肌肉能对抗部分阻力时带动关节活动；3级：肌肉能对抗重力运动，但不能对抗阻力；2级：排除重力情况下
，肌肉能带动关节活动；1级：肌肉仅能微弱收缩；0级：肌肉无任何收缩。手感觉功能：最简单方法是观察手指饱满度及是否有汗，凡陷落及干燥
者，均为神经损伤的表现。二、先天性手畸形（一）手术时机早期手术治疗矫正畸形是重要原则，有利于患儿身心发育；同时婴幼儿期进行矫正手术
是否会影响术后正常发育，是医师们困惑的主要内容；婴幼儿期不必因免疫系统发育不全而推迟手术；多建议3-6月或2年内进行矫正手术，而先
天性腱鞘狭窄的扳机指/拇指畸形宜在2岁后进行（2-3岁前有自愈可能）；如果是能影响到骨骺破坏或者影响其血供的手术，则宜推迟整形手术
时期。（二）复拇指畸形治疗：目的是尽可能恢复正常解剖结构，达到外形及功能重建；原则是切除赘生拇指，保留近似正常存留拇指；计划切除赘
生拇指的皮肤、肌腱、韧带等应暂做保留，作为矫正存留拇指之用；将赘生拇指剔成血管神经岛状皮瓣，修复存留拇指的皮肤、皮下组织缺损，其肌
腱移植作为关节副韧带修复及肌力平衡修复供区；对孪生拇指畸形，可将两个镜影拇指合二为一，重建一个新拇指。（三）多指畸形正常手指以外的
手指赘生，赘生物可以是单纯软组织成分、手指指骨甚或掌骨等，尺侧多指常见，是先天性手畸形中最多见类型；可并发其他畸形如并指、唇裂、多
囊肾、心脏病、脑积水等。治疗：单纯性多指宜在婴儿3-6月内完成手术，复合性多指仍应争取在2岁前完成；单纯性多指作多指切除及局部皮肤
整形，复合性多指除多指切除外，还需行多余掌骨的全切或部分切除。（四）并指畸形（中、环指畸形最多见）病理表现：①皮肤短缺；②骨骼畸形
；③血管、神经畸形（多手指并指时，不能一次分离多手指并指，以防血管畸形，造成分离手指坏死；单纯性并指也可因血管畸形造成术后手指末端
坏死）。治疗：①如果情况允许应在患儿6个月内进行手术，也可推迟但应尽可能在2岁内进行；②需多次手术病例，在次序安排上，矫正骨畸形、
矫正拇、示指畸形安排在前面。三、手及上肢外伤处理断肢（指）再植或手部皮瓣移植，因需维持血管扩张状态及血管吻合口通畅，故局麻液中不能
加用血管收缩药（肾上腺素等），以防手部小血管痉挛性收缩，造成伤指及皮瓣的坏死。开放性手外伤清创术：①伤口周围皮肤刷洗和皮肤消毒+②
伤口内清创+③冲洗3个操作步骤。（一）手部皮肤缺损修复1、游离植皮：创面无肌腱、骨与关节暴露，污染程度轻，血供良好，可行游离皮片移
植；常用中厚或全厚皮片，创缘应做成锯齿状曲线，以防术后切口瘢痕挛缩；指端小面积皮片可选取上臂内侧供皮区，手掌小面积创面可选取足踝内
侧皮片，大面积皮片可取自大腿内侧。2、邻指皮瓣：掌面皮肤缺损，肌腱或骨与关节暴露，无法植皮闭合，可选取邻指带蒂皮瓣覆盖：任意邻指皮
瓣：长宽比例1:1，供指背侧植皮（拇指和小指无指固有神经背侧皮支，不能作为邻指神经皮瓣的供指）。3、手指推进皮瓣：适用于指端横断伤
无法再植，又因指骨外露不能植皮者；①指掌面V-Y推进皮瓣：指腹设计一等腰三角形皮瓣，底边在创缘、顶尖在远侧指横纹中点，切开皮肤全层
，保持皮下组织及血管神经与皮瓣的联系，使三角瓣能向远端推进，底边与指甲断缘缝合；②双V-Y推进皮瓣：等腰三角形设计于手指断端两侧；
③拇指推进皮瓣。4、其他：如手指局部修复移行皮瓣、指神经血管蒂岛状皮瓣、皮神经伴行血管蒂岛状皮瓣、掌背血管蒂皮瓣、鱼际皮瓣、鼻烟窝
皮瓣、上臂与前臂带蒂皮瓣等。（二）断肢（指）再植伤后应马上去除离体断肢（指）衣物，用多层消毒纱布或清洁布单包好，外套3层塑料袋并层
层扎紧，马上置入有冰块容器瓶内（避免冰水漏入袋内）、旋紧瓶盖后，急送医院予进一步处理。手术操作：①清创②骨骼内固定③肌肉与肌腱缝合
④神经缝合⑤血管吻接⑥皮肤缝合。术后护理：室温维持20-25℃，观察：①指端皮色（吻合通畅皮色红润，苍白预示血供不足，紫红伴张力增
高预示回流不畅）；②肿胀；③皮温（正常时皮温与健侧相同或稍高0.5-1℃，若比健侧低3-4℃预示血循环危象）；④毛细血管返流试验（
缓慢为动脉供血障碍，加快为静脉淤血）。血循环危象：主要表现为①动脉痉挛（指体苍白、萎缩，返流试验缓慢，予罂粟碱注射与动脉栓塞鉴别）
；②动脉栓塞（主发于术后48h内，探查时取出栓子、重新吻合）；③静脉栓塞（指端肿胀、皮色紫红、返流试验加快、皮温下降2-5℃、伤口
渗血多，应及时探查、重吻血管）。（三）指甲由椭圆形角质细胞凝聚而成的指端板状结构，与皮肤相连部分称甲体（甲板），甲体近端深入皮下者
为甲根，甲体周围皮肤皱襞为甲廓/甲襞，甲体外缘与甲襞间凹隙为甲沟；甲体下方为甲床，由未角化表皮+真皮组成，表面有许多纵向隆嵴，有丰
富血管；近甲根处甲床因纵嵴少、血管少且富含屈光细胞呈白色，称甲基质（指甲主要来源），其一半于皮肤下，一半于指甲下形成甲半月。主要功
能：①保护指端；②防止指腹软组织旋转；③作为指背的固定层，强化指腹触觉；④辅助完成生活中的一些特殊动作如剥、搔、抓、扣等；⑤人体形
态美的重要部分。儿童甲床损伤，多应在急诊时一期完成修复重建；断层甲床和真皮移植效果较好，应作为首选。四、手及上肢肌腱损伤肌腱手术条
件：①肌腱修复手术要求高，特别是对无创+显微外科技术；②肌腱修复处应有完整、柔软而健康皮肤覆盖；③术前必须经过必要、适当的功能锻炼
，恢复关节活动功能，使关节被动活动达到正常范围；④修复肌腱的近端动力肌必须有正常神经支配和足够肌力；⑤患者应有功能训练的配合能力，
具备术前、术后进行正确功能锻炼的自觉性。肌腱修复方法：①不需/不予治疗（损伤范围＜50%或功能被其他肌腱替代时），②端端缝合（最常
用），③肌腱前移，④肌腱移位，⑤肌腱移植（常源于自体掌长肌、跖肌和趾长伸肌），⑥肌腱或关节固定，⑦截指（当手指的骨、肌腱、血管、神
经、皮肤5种组织中有3-4种严重损伤而无法修复者，或手指的严重创伤，致患者付出极大生理、心理和经济负担而无法达到较好效果时）。五、
手及上肢神经损伤神经损伤分类：①神经断裂（完全性+不完全性），②轴突断裂（轴突断裂但鞘膜完整，表现为神经完全性损伤，有变性改变，可
自行恢复），③神经失用（神经轴突和鞘膜完整，但功能丧失，大多可恢复），④神经刺激（四肢神经受到不完全损伤而引起疼痛）。手术治疗：神
经损伤后修复原则上愈早愈好，但时间不是绝对因素，晚期修复也可取得一定疗效；锐器伤可行一期神经缝接，火器伤对神经则不作一期修复，应待
伤口愈合后再行手术缝接神经：①神经松解（外松解+内松解），②神经吻合（外膜吻合+束膜吻合，神经断裂后1个月内缝合效果最好，缝接处张
力是影响功能恢复至关重要因素，良好缝接=无张力+对合良好+无外膜内翻），③神经转移及移植。（一）正中神经：正中神经：①前臂肌支支配
除尺侧腕屈肌+指深屈肌尺侧头以外的所有屈肌；②手部肌支支配除拇内收肌和拇短屈肌深头以外的大鱼际肌支诸肌，以及1、2蚓状肌；③皮支支
配手掌桡侧及桡侧三个半手指感觉。畸形：早期不明显，1个月后可见：①大鱼际肌萎缩、扁平+②拇指内收呈猿掌畸形。运动：①拇指不能对掌，
不能与手掌平面成90°角，不能用拇指指腹接触其他指尖；②大鱼际肌萎缩形成猿掌畸形。感觉：损伤对手部感觉影响最大，①掌侧拇、示、中指
及环指桡侧半（三个半）+②背侧示、中指远节均丧失感觉；1-4指需手术时尽量避免桡侧切口，而小指则避免尺侧切口。（二）尺神经：尺神经
：①在前臂独立支配的肌肉仅尺侧腕屈肌；②前臂中下段分出掌侧皮支，支配手掌尺侧感觉；③腕尺管内深支支配小鱼际肌、骨间肌、3及4蚓状肌
、拇内收肌及拇短屈肌深头，腕尺管内浅支支配掌尺侧近掌指关节及小指、环指（多为尺侧）的皮肤感觉。畸形：损伤后可出现手部爪状畸形，低位
损伤更明显。运动：①手内肌广泛瘫痪，各手指不能内收外展，手握力减少约50%，手失去灵活性；②小鱼际萎缩，掌骨间隙明显凹陷；③手指放
平时，小指不能爬抓桌面；④环指和小指呈爪状畸形，示、中指因有桡侧二蚓状肌对抗故不明显；⑤拇指和示指不能对掌成“O”形，指间夹纸试验
无力。感觉：手掌尺侧、小指全部+环指尺侧半感觉消失；1-4指需手术时尽量避免桡侧切口，而小指则避免尺侧切口。（三）桡神经：桡神经：
①自C5-C8、T1神经根发出；②前臂桡神经损伤（肱骨外上髁及以下）能保持大部分伸腕功能；③桡神经浅支支配腕背桡侧、手背桡侧、虎口
及拇、示、中指近节背侧的皮肤感觉；④肱骨干骨折易发生桡神经损伤。畸形：①垂腕；②各手指掌指关节不能背伸；③拇指不能伸；④前臂旋后障
碍；⑤手背桡侧皮肤感觉减退或消失。运动：①损伤后伸腕、伸拇、伸指不能；②前臂旋后能完成但力量明显减退；③拇指不能桡侧外展。感觉：手
背桡侧+上臂下半桡侧后部+前臂背侧感觉减退或消失。六、手及上肢运动功能重建运动功能重建以肌腱移位最常用，凡因损伤部位过高、损伤范围
大、缺损过多或伤后时间过长而无神经修复可能者，均应尽早行肌腱移位术；肌腱移位前，相应诸关节被动活动度应正常，关节强直、活动受限或关
节不稳定者，均不宜作肌腱移位手术，活动度不良者，术前应予治疗和纠正。移位肌腱选择：①肌力强度（选择5级肌力的正常肌肉为动力肌），②
肌腱活动幅度，③移位肌腱的选择（尽量选用同类肌，如无上述条件，可选用协同肌），④供区的损害。移位肌腱必须位于健康的软组织床内，并有
良好的皮肤覆盖；移位肌腱走行方向应取直线，不宜弯曲成角，以免发生力的损失；肌腱移位后应具有适当张力，不可过紧或过松。七、掌腱膜挛缩
症进行性增殖性组织纤维变性病，老年男性好发，主要累及掌腱膜+指筋膜，主要病变是纤维组织增生，最后瘢痕化；发病掌腱膜出现坚韧结节和索
带，病变蔓延至指筋膜时，手指屈曲挛缩、伸直受限；其病因不清（多有颈椎病史），手术切除病变组织，并不能完全防止病症的复发与扩散，只有
消除引起成肌纤维细胞增殖的原因并抑制其收缩，才能根本上治愈本症。掌腱膜是位于手掌皮下组织深面的一层三角形坚实筋膜，近侧与掌长肌腱+
腕横韧带相连，远侧分4束止于示、中、环、小指腱鞘和掌指关节副韧带，两侧逐渐变薄构成大、小鱼际筋膜；掌腱膜与屈肌腱鞘相连，被覆屈指肌
腱+蚓状肌表面，当其挛缩时可使手指掌指关节屈曲，不能伸直。掌腱膜在掌部、指部及指蹼部都与皮肤、皮下组织紧紧连成一层坚韧的骨皮韧带屏
障结构，使手在抓握物体时皮肤不易滑移，握物稳健有力；掌腱膜纵形纤维束又能协助手指屈曲活动；这层屏障亦保护了其深层的神经血管束和肌腱
等重要组织，使这些组织不易被损伤和压迫。病理分期：病理组织主要成分为成纤维细胞+胶原纤维，随病情进展，两者比例随之变化；按细胞形态
、活动度（有丝分裂）及胶原纤维数量作如下分期：①早期/浸润期：皮下小结节、偶见有丝分裂但无纵形条索形成，②增殖期/活动期：结节变扁
、纵形索带形成、患指屈曲挛缩，③晚期/残余期：结节形态消失、质硬纤维索带、致密瘢痕组织。临床表现：①早期手掌内出现一或多个结节，不
痒不痛偶有晨起僵硬感，常在掌远侧横纹与环指纵轴交界处（最易侵犯环指+小指）；②继之出现索带，延至手指时患指屈曲挛缩；③结节与皮肤粘连形成皱褶，加上索带牵扯，呈半月形凹陷；④很多患者不因手指伸不直就诊，而是疑手部“长瘤子”或“生癌”就诊；⑤老年患者手上出现皮下结节、索带，环、小指不能伸直，应怀疑到本症。治疗：①早期可保守治疗，口服大量维生素C、E，以抑制结缔组织增生；②结节、索带病变组织，注射激素可暂时缓解症状，但极易复发；③局部放疗由于收益少、合并症多，现已不用；④本症主要治疗手段是手术，一般用臂丛神经阻滞麻醉、充气止血带下操作；⑥皮下挛缩筋膜切断术（易复发，少用）+部分掌腱膜切除术+掌腱膜全切除术+截指术。截指术：在小指尺侧，螺旋束近端与小指展肌相连，肌肉收缩使该束如肌腱样牵拉小指屈曲，造成比环指更严重屈曲挛缩，纠正更加困难，效果亦差；小指功能占手功能10%，当罹患小指严重屈曲挛缩影响其他手指活动时，不如截除，留下有神经血管营养支配手指皮瓣去修复手掌皮肤创面。 |
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