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2020.3.12 中国.南宁 文：明亚善晓事务所 Ellen 分享：陈国平 Kevin 公众号：37度咨询（关注公众号，可进行保障规划咨询，全国执业） 今天分享的这个案例是一个被保险公司拒赔的案例。对于经纪人来说，自己客户的理赔被保险公司拒赔并不是一件多么光彩的事情。然而事后复盘，我觉得这个案例无论是对于客户，还是作为经纪人的我们，都有很多的启示。因此把它分享出来，希望可以对更多的人有所帮助。 一、案例背景 客户于2019年5月在帮自己的小家庭做保险规划和配置的时候，同时帮双方在老家的父母也配置了医疗险。 2019年10月底，客户的父亲因急性中风入院。 入院诊断： 1. 急性脑梗死 2. Ⅱ型糖尿病 出院诊断： 1. 大脑动脉血栓形成引起的脑梗死 2. 大脑动脉粥样硬化 3. 双侧颈总动脉分叉处斑块 4. Ⅱ型糖尿病 5. 高胆固醇血症 6. 高低密度脂蛋白胆固醇血症 保险公司理赔结果： 拒赔本次住院所发生的医疗费用，同时做出以下责任除外，合同继续有效： 1. 不承担高脂血症及其相关病症的检查治疗等所有医疗费用。 2. 不承担高血压及其任何并发症或相关病症的检查治疗等所有医疗费用。 3. 不承担糖尿病及其相关病症的检查治疗等所有医疗费用。 4. 不承担脂肪肝及其任何并发症和相关病症的检查治疗等所有医疗费用。 5. 不承担肝功能异常及其潜在病因和并发症或相关病症的检查治疗等所有医疗费用。 二、案例复盘 01. 投保前 在投保前，客户对于父母的健康情况的了解是：“平时都挺好的，没听说过哪里有不舒服”。据他们所知道的，老人之前也没有发生过门诊住院的就诊情况。但是为了保险起见，客户还是专门给父母打了电话再次确认其健康情况。而父母的回答是“身体好着呢，也没有因为什么原因去看过医生的事情”。基于此，父母以很干净的健康告知问卷通过了核保。 而事实上，后来保险公司所做的理赔调查发现也确实如此，客户作为60多岁的退休人员，在整个社保参保期间，有且仅有过3次报销记录，而这3次报销记录均为这次住院之后发生的。 02. 递交理赔申请后 保险公司在收到理赔申请资料后，因为出险时间距离保险生效时间不足2年，启动了理赔调查，并且给客户下发了函件要求提供： 1. 因为入院诊断即有发现Ⅱ型糖尿病，所以请确认糖尿病初次发现时间以及之前是否有相应的治疗计划。 2. 院诊断中发现客户有多种慢性疾病，请客户确认胆固醇血症，颈动脉斑块、大脑动脉粥样硬化首次发现症状的时间。 3. 请提供近2年的体检报告。 此时，我跟客户再次确认针对问题1、问题2之前是否有过任何就诊记录，客户也再次问询老人，然后老人的回复依然是没有。后来在反复确认下，老人家回忆说好像唯一有过的一次就诊，就是几年前看过一次门诊，当时医生开了一个什么药，让去外面药店买来吃，但是后来回去也没吃，所以也完全不记得当时是开了什么药。 基于此，截止当时，结合入院诊断是“急性脑梗”，我和客户对于理赔调查结果依然持非常乐观的态度。然而在拿到老人过去2年的单位体检报告以后，我的笃定被一下子击穿了，因为我和客户都愕然发现： 1. 2017年体检报告已经提示“血糖稍偏高，如确为空腹血糖，是糖尿病患者。如无糖尿病，建议专科门诊复查空腹血糖或做糖耐量测试”。“糖化血红蛋白稍偏高，如原无糖尿病者，建议专科门诊观察随访” 对照2017年和2018年体检报告中葡萄糖指数，2017年体检报告值是7.93；2018年体检报告值是8.25；而正常超过7.1就需要去医院确诊是否糖尿病了。 2. 总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇是动脉粥样硬化的两个危险性因素。而就两个指标，2017年体检报告分别是：7.37和3.93；2018年体检报告是6.84和4.69；不仅高于正常区间3.9-6.1和2.07-3.1，而且还一直在上升。 （ps. 关于平时体检或医疗检查中，大家对指标或诊断结果（含可能）的解读不是太清楚时，包括体症或疾病的形成原因、治疗方法、可能危害的常识，大家可以下载春雨医生APP免费查询，同时也可提供医生在线咨询服务，但须付费。若还有不清楚的，您也可发资料给我帮您看看，尤其是需要配置保险时。陈国平，公众号37度咨询 ） 拿到这个报告的时候，客户非常的自责，因为平时只是听老人说没事没事，所以也从来没有特别关注过老人的体检情况，而就总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇这两个指数，本身客户也不是医学专业的，说实话，即使看了也并不清楚这两个指标意味着什么。 从这个时候开始，我对于理赔结果产生了不好的感觉，但是考虑到老人并非故意不如实告知，而这次住院是急性脑梗发作，严格来讲，属于保险生效后才确诊的。基于此，依然对于最终理赔结果抱有一丝乐观。 03. 理赔结果 终于在年后等来了最终的理赔结果： 1. 不承担高脂血症及其相关病症的检查治疗等所有医疗费用，相关病症包括缺血性心脏病、中风、心律失常。 2. 不承担高血压及其任何并发症或相关病症的检查治疗等所有医疗费用，其中相关病症包括缺血性心脏病、急性心梗、脑血管疾病/中风、心律失常以及高血压性肾病。 3. 不承担糖尿病及其相关病症的检查治疗等所有医疗费用，相关病症包括缺血性心脏病、白内障、糖尿病视网膜病、糖尿病肾病、动脉疾病、中风以及心律不齐的检查治疗等所有医疗费用。 4. 不承担脂肪肝及其任何并发症和相关病症的检查治疗等所有医疗费用。 5. 不承担肝功能异常及其潜在病因和并发症或相关病症的检查治疗等所有医疗费用。 虽然事先有心理准备，但是看到这个结果依然感到非常的难过。之后立刻跟保险公司对接我们的经理就这个理赔结果进行沟通，以分析是否有可以争取的余地。然后得知，保险公司在老人周边医院的调查结果发现，在2014年的时候，客户在当地医院有过一次门诊就诊记录，当时医生开了一个30天用量的口服胶囊，而这个胶囊对应的门诊诊断正是“高血脂症”。而这次就诊应该也就是老人家之前提到过的那次开了药没有吃的就诊历史。至此，对于除外责任中的1-4项已完全没有申诉的空间。 而对于第5项除外责任，保险公司的反馈是，第5项的除外是基于2017年体检中肝功2项指标异常，结合老人的年龄所作出的结论。虽然2018年的体检报告中，肝功那2项指标恢复正常了，但是考虑到老人的年龄，自愈的可能性不大，因此考虑老人是否进行过阶段性治疗控制住了指标。而当我追问保险公司，为什么不就客户是否进行过阶段性治疗启动再次调查呢？保险公司的反馈是：由于之前理赔调查发现2014年老人被确诊过“高血脂症”的时候并未得到如实告知，因为有过这样的记录，因此保险公司这次将不再就肝功异常重新启动理赔调查了。 （ps. 在方案投划与投保过程中，我为什么要细问投被保人健康状况，并请求提供过去有关体检报告&医院诊疗病历或住院报告，目的就是帮助大家准确把握体况，并策略地选择有利于被保人的保险公司承保。 因为对于非健康体，根据体况情形，保险公司的核保结果有标保、加费、除外、延期、拒保五种结果，而且即便相同的体况，对不同的保险公司、或不同保险公司的不同时期、或相同保险公司的不同核保员，最终核保结果都可能不一样！我们要做的就是帮助您选择核保结果最优的公司承保。当然，如果我们是健康体（过去与现在都没有异常体况），我们就有更多的机会去选择保险公司、选择保障相对最优、对价相对最优的产品了。陈国平，公众号37度咨询 ） 三、一些启发 至此，我觉得这个案例带给我的一些启发如下： 1. 不要相信父母所说的“没事，我身体好着呢”。因为一般而言，我们都会自动默认到父母这个年纪了，有一些小毛病是难免的，从而对一些小毛病不当一回事而忽略掉，致使错过最佳干预期，最终导致成为不可逆的疾病。 所以对于已经50岁以上的父母，有条件的一定要督促父母至少每年在公立三甲医院做一次全面的体检，然后要认真的把每年的体检报告都读一遍，并且最好每年的体检报告都对照上一年的看看指标的变化趋势，特别是对于血糖指标，总胆固醇指标，低密度脂蛋白胆固醇指标等这些跟老年人高发的疾病高度相关的指标。 2. 对于保险经纪人来说，投保前不要仅仅以客户自述的健康情况为准，因为有时候不是客户故意不告知，而是客户可能自己也并不十分清楚自己的情况。比如说没有就诊过，并不意味着投保前没有症状的出现。就像这位老人家而言，可能因为血糖尚未高到影响日常生活，所以他没有特别的感觉，但是体检报告上已然出现非常明显的指标异常和疾病提示了。因此如果可以拿到完整体检报告是最好的。 3. 保险公司对于合同生效后2年内的理赔一定会启动非常严格的理赔调查的，以前我认为调查力度会跟理赔金额相关，但是这个案例颠覆了我的这个看法。因为事实上，这次理赔申请，社保报销后剩下的费用其实不足万元。但是从后来跟保险公司沟通的结果发现，理赔调查了客户社保的报销记录以及周边医院的就诊记录。对于保险公司来说，除了考虑这次理赔额度的问题，更重要的是要考虑未来将客户留在保险公司所可能带来的长期风险。 4. 诚信非常重要，就这次理赔结果而言，如果不是因为老人没有记清楚之前门诊就诊的诊断并在投保时如实告知保险公司，其实肝部的除外，是可以要求保险公司启动是否有进行过阶段性治疗的调查的，然后因为有了前面门诊的不如实告知记录（虽然不是故意的，但是仍然属于未如实告知），所以保险公司直接不再给第2次的机会了。 【后记】 昨晚我将跟保险公司沟通的最终结果反馈给了客户。对于这个结果，我觉得非常的遗憾。也许对于一些本来就对保险有偏见的人来说，这是一个会让人觉得“保险都是骗人的”故事。 然而今天早上起来，看到客户如下的回复，我觉得特别的感动： ◇ 谢谢Ellen，我们都刚看到信息 ◇ 您建议我们如何配置呢？ ◇ 续保和防癌险的费率可以有空给我们整理参考看看吗？ ◇ 其实我和我老公也挺不好意思的，是我们自己对老人家身体的关心和重视度不够，才导致投保时都填写了健康，才有后面一系列的沟通和争取 ◇ 我们对结果虽有遣憾，但结合翻查到的前期体检和诊断，觉得也是合理的结果哈。很感谢过程中你的努力！ 保险的功能是转移未知的风险，而保险经纪人的工作是帮助客户正确的运用保险这个工具来为自己服务。而这一切得以实现的前提是基于大家对于保险的功能有着理性客观而正确的认识，很欣慰自己碰到了这样的客户，而客户的回应也更加的坚定了我们在这条路上继续下去的信念。
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