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医学博士， 主治医师 具有丰富的临床经验，擅长治疗异常子宫出血、不孕、围绝经期及绝经后相关疾病、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症等疾病。 中国老年学和老年医学学会妇科分会委员 审核：汤鲜、陈继明 简要治疗经过： 患者***，女，21岁（2016年5月），因“月经稀发、停经3月”于2014年10月2日就诊外院妇产科，彩超：宫内膜厚0.6cm，双卵巢多囊样改变，其边缘均可见较多类圆形无回声区（同一切面多于12个）。性激素(2014-10-2)：E2 96.5pg/ml, T 1.01 ng/ml，（升高），P 0.88 ng/ml，FSH 6.42U/L，LH 10.41U/L, PRL 10.92ng/ml，甲功：正常，尿HCG(-)，予安宫黄体酮 10mg qd*5天，于撤血第5天予补佳乐1mg po qd *21天，安宫黄体酮10mg po qd *5天（后5天），共2个周期（2014-10-19至2014-12-14）。2014年12月14日（月经第2天）复查性激素：T 0.85 ng/ml，予达英35治疗3个周期后于月经第4天（2015--5-28）予克罗米芬50mg po qd*5天。末次月经2015-6-25日，于月经第26天（2015年7月20日）查性激素：E2 155pg/ml,T 0.51ng/ml，P25.73 ng/ml，FSH 4.25U/L，LH 6.84U/L,PRL 16.63ng/ml。 于2016-2-20因停经5月在前述医院复诊，彩超：宫内膜厚0.4cm，双卵巢多囊样改变，其边缘均可见较多类圆形无回声区（同一切面多于12个）。复查性激素（2016-2-20）：E2 54pg/ml,T 0.57ng/ml，P 0.70 ng/ml，FSH 7.2U/L，LH 16.79U/L,PRL 10.54ng/ml。 既往史：（-）。 月经史：初潮13岁，周期3月-6月，经期5天。 婚育史：未婚，无性生活史，G0P0。 家族史：无糖尿病、高血压家族史。 查体：体毛分布正常,无痤疮，身高：155cm,55kg，BMI： 22.92kg/m2，外生殖器未见异常，肛查：子宫大小正常，双附件（-）。 国际上常用多囊卵巢综合征（PCOS）诊断标准是2003年鹿特丹专家会议推荐标准： ①稀发排卵或无排卵； ②高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症； ③超声表现为多囊卵巢（一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2～9mm的卵泡，和（或）卵巢体积大于10ml）。 上述3条符合2条，并排除其他高雄激素疾病如CAH、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤以及外源性雄激素引起的高雄激素表现。 同时需排除其他雄激素过多的相关疾病如先天性肾上腺皮质增生症、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤、高催乳素血症、严重的胰岛素抵抗综合征、甲状腺功能异常等。 本患者有稀发排卵（月经稀发）、超声提示双卵巢多囊样，同一切面多于12个（多囊卵巢）及T 1.01 ng/ml（升高），诊断多囊卵巢综合征（PCOS）明确。 本患者治疗过程中有哪些是值得商榷的呢？ 1）本患者需要予补佳乐+安宫黄体酮人工周期治疗吗？ 答：PCOS患者排卵障碍，但并不缺雌激素，而是长期受单一雌激素作用，因此对无避孕需求、无多毛及痤疮患者，只需月经后半周期定期孕激素撤血，保护子宫内膜即可，仅有极少数PCOS患者存在严重的胰岛素抵抗，对单一孕激素无撤血反应，为诱导月经可以用人工周期（比如补佳乐2mg po d1-d21或d28 ，后10天加用孕激素）。因此本患者不需用人工周期。 虽然短效避孕药为雌激素+孕激素的复合制剂，但其与人工周期治疗具有截然不同的机理和作用，其含有的炔雌醇可促进肝脏合成性激素结合蛋白（故有较强的降低降游离睾酮的作用），其含有的高效孕激素可抑制雌激素对子宫内膜的刺激作用，起保护子宫内膜、避免发生子宫内膜癌的作用，高效孕激素具有降低垂体LH分泌，进而使卵巢分泌雄激素减少，还具有抑制卵巢及肾上腺雄激素合成酶、竞争结合皮脂腺、毛囊的雄激素受体而阻断雄激素的外周作用，从而抑制性毛生长及皮脂腺的分泌（如达英－35、妈富隆、优思明、优思悦等）。 2）本患者需要予克罗米芬治疗吗？ 答：克罗米芬（CC）等促排卵治疗仅限于有生育要求的患者。CC的副作用有：潮热、恶心、呕吐等，更重要的是目前已明确CC使用超过12个周期增加卵巢癌风险，因此本患者不宜使用。 3）本患者治疗过程中是否需要频繁检测性激素水平吗？ 答： 不需要频繁检测性激素六项。 PRL的水平受多种因素影响，因此只要在满足检测要求（比如要求患者空腹、采血前安静休息1小时，上午10-11点采血等）情况下测定的水平正常，无需反复复查，若患者就诊当时不满足前述检测条件则不宜检测该项目。 T在整个月经周期变化较小，通常在月经周期第2-4天检测。 FSH、LH、P、E2会随月经周期变化而变化，则需根据临床需要选择合适的时间段复查相应的项目。如果想了解患者基础性激素水平、卵巢功能，需在月经第2-4天查：FSH、LH、E2；如果是想了解是否有排卵或者黄体功能，通常在排卵后或者测得基础体温上升1周时查E2、P。 4）本患者治疗过程中用安宫黄体酮撤血的方案合理吗？ 答：本患者予安宫黄体酮10mg qd*5天撤血的方案不合理。 用孕激素转化子宫内膜需用足量的孕激素及足够的时间，口服孕激素治疗，则每周期应至少用药10天，安宫黄体酮 6-10mg/d ，地屈孕酮10-20mg/d，微粉化黄体酮 200mg/d，确保子宫内膜完全转化及完全、周期性脱落，以达到保护子宫内膜的作用 。 告知患者保持健康生活方式、合理膳食结构、加强锻炼、控制体重、长期随诊的重要性。 对于本患者则可选择孕激素后半周期治疗或口服短效避孕药控制月经周期，或者两者交替使用，可以每3月至半年复诊一次。本患者月经稀发，应至少每2个月撤退出血1次。 当患者有生育要求时，可以适时促排卵治疗。 PCOS是影响患者全身多个系统的一个疾病，面对这样的患者首先需耐心宣教，临床治疗应当根据患者是否有生育要求、痤疮和多毛、是否合并肥胖、胰岛素抵抗等方面采用个体化的治疗方案。 |
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