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病例： 赵某，女，32岁，于2016-02-05就诊。 主诉：产后2月余，有避孕要求。 现病史：2015-12-05自然分娩。产后6周门诊检查无异常。产后纯母乳喂养至今，哺喂间隔约2.5~3小时。因有避孕要求就诊。 月经史：13岁初潮，既往月经规律，5~6/28天，量中，无痛经。产后月经未复潮。 婚育史：已婚，G1P1，2015-12-05足月自然分娩1女婴。产后否认性生活史。 既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等特殊疾病史。无服药史、手术史、输血史，否认过敏史。 个人史：出生于陕西西安，无烟酒嗜好。 家族史：父亲、母亲、1弟弟、1女儿均体健。 体格检查：身高162cm，体重75kg，BMI：28.58kg/m2。血压105/65mmHg。 辅助检查：暂无。 思考问题： 1. 目前可以供赵女士选择的避孕方法有哪些？哪种避孕方法效率最高？ 2.在选择相应的避孕措施后，是否还需要其他辅助检查？ 3.赵女士问：如果使用皮下埋植剂，得多久更换？它会在皮下游走或排出体外吗？ 4.赵女士问：听说有朋友用皮下埋植剂后卵巢长了囊肿，是不是这种方法不安全？ 5.赵女士问：我才生完孩子没多久，还在给孩子喂奶，可以选择LNG-IUS吗？有什么需要注意的吗？ Q1.目前可以供赵女士选择的避孕方法有哪些？哪种避孕方法效率最高？ A1：赵女士的特点是正处于哺乳期，产后2月余，已超过产后6周（WHO指南中指出产后启用单孕激素避孕法需至少产后6周后，对LNG-IUS需4周）。目前可供选择的避孕方法及启用时间可参看下表。 若持续正确使用，避孕效果最佳的方法是皮下埋植剂（年妊娠率0.05%），除外绝育术（男0.1%，女0.5%），其次是宫内节育器（LNG-IUS 0.2%，含铜-IUD 0.6%）、哺乳闭经法（针对产后6个月，0.9%）。具体避孕效率的内容可参看前面分享的表格。下面列出来自WHO的简易的避孕效率图示图，大家在避孕咨询时可以参考。 对于赵女士，正处于哺乳期，如果能够正确运用，哺乳闭经法也是不错的选择，常规应用此法，年妊娠率约2%，严格正确使用则少于1，约为0.9%。但是应用哺乳闭经避孕需要同时严格满足三个重要条件：①母亲月经未复潮；②婴儿为完全母乳喂养或几乎全母乳喂养（见前面理论内容），并且无论白天还是晚上均哺喂频繁；③婴儿不到6月龄。频繁哺喂的理想模式是按需喂养（即婴儿想吃的时候就哺喂），产后最初几周至少每天哺喂10-12次，之后每天8-10次，且第一个月晚上至少哺喂1次；白天哺喂间隔不超过4小时，夜间哺喂间隔不超过6小时。有的婴儿白天自主进食达不到8-10次，且夜间会睡整晚，对于这类婴儿需要温和地鼓励，以增加哺喂频率。 但赵女士称因工作需要，无法继续这样频繁哺喂，则可以建议其选择其他避孕方式。在她所处哺喂阶段可选择的避孕方式参看上表。事实上，返回工作的女性如果可以保证离孩子较近，能够频繁哺喂，满足哺乳闭经避孕法的三个要求，也是可以采用此法避孕的。无法与孩子保持近距离的女性采用此法，需要保证哺喂间隔时间不超过4小时。返回工作场所的女性也可以选择间隔不到4小时挤奶的方式，但是这样与孩子分离的方式会导致妊娠机率略高。一项研究对职场女性采用LAM法进行了评估，结果显示这种情况下妊娠率在产后6个月为5%，而常规应用此法的妊娠率为2%。 Q2.在选择相应的避孕措施后，是否还需要其他辅助检查？ A2：赵女士就诊主诉为求避孕咨询，无特殊不适等，在以上可供赵女士选择的避孕方法中，依据世界卫生组织计划生育服务提供者手册（ WHO’s Family Planning: A Global Handbook for Providers，2011），以上避孕措施执行前均可无血液学及其他实验室常规检查、乳腺检查等（这些内容可以在前面课程分享信息中查看），但宫内节育器放置前需盆腔检查，并除外性传播感染（STI）及盆腔炎性疾病。另外，采取避孕措施前需要排除妊娠。 Q3.赵女士问：如果使用皮下埋植剂，得多久更换？它会在皮下游走或排出体外吗？ A3：①常规根据说明书标注的效期进行定期更换，但使用有的种类的皮下埋植剂需要考虑体重问题。体重过重者使用Jadelle或Norplant埋植剂时需要更早替换皮下埋植剂，以便维持高质量的避孕效果。在针对体重在70-79kg的女性使用Norplant埋植剂6年的研究中，每100名女性妊娠数为2。这类女性如果要求，可在5年后就替换埋植剂。针对体重≥80kg女性使用Norplant或Jadelle埋植剂第一年的研究中，每100名女性妊娠数为6。这类人群需要在使用4年后替换埋植剂。对依托孕烯埋植剂的研究，未发现在使用期限内体重问题会降低这种埋植剂的避孕效果。 ②皮下埋植剂不会在体内游走，它会保持在植入位置直至被取出。罕见埋植棒可能排出体外，多发生在植入后最初4个月内。主要是由于没有恰当的植入，或植入部位感染。在这类情况中，使用者会看到埋植物排出。一些女性可能突发出血模式改变。如果发现埋植物脱出，需要启用其他避孕方法并立即就诊。 Q4. 赵女士问：听说有朋友用皮下埋植剂后卵巢长了囊肿，是不是这种方法不安全？ A4：多数囊肿不是真正意义上的卵巢囊肿，而是充满液体的卵泡在才正常月经周期中持续过度生长形成的。它可能会引起轻微腹痛，但不需要特殊处理，除非异常增大、扭转或破裂。这类卵泡通常自行消失，无需特殊处理。出现这种情况可以继续使用皮下埋植剂，必要时在6周内复查。 Q5. 赵女士问：我才生完孩子没多久，还在给孩子喂奶，可以选择LNG-IUS吗？有什么需要注意的吗？ A5：①产后如果没有进行母乳喂养，则在产后48小时内任意时间可以放置（要求放置操作者对产后放置术进行过特殊培训）。如果超过产后48小时，则延后至少产后4周后放置。 ②如果进行母乳喂养，则至少在产后4周后放置LNG-IUS。 ③对于全母乳或几乎全母乳喂养者，如果月经未复潮，放置ING-IUS可在产后4周至6个月的任意时间，不需要加用其他避孕方法。如果月经复潮，则放置LNG-IUS原则同正常月经周期女性。 ④对于部分母乳喂养或非母乳喂养女性，若月经未复潮，在排除妊娠后可在任意时间放置LNG-IUS，但在放环后7天内需同时采取其他避孕措施。
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