 病例： 于女士，39岁，阴道不规则流血2月余，就诊日：2016年04月01日。 主诉：阴道不规则流血2月余。 现病史：2月余前无明显诱因出现阴道流血，量较多，约为既往经量的2-3倍，伴血块，持续20余天。43天前于威海市立医院就诊，妇科B超结果报告：子宫内膜厚度11mm。后患者于外院口服“中药治疗”（具体不详），阴道流血逐渐停止。1月前再次出现阴道流血，开始5-6天量较少，约为既往经量的1/3-1/2，后逐渐增多，最多时约为既往经量的2-3倍，伴血块。自服中药治疗（具体不详），阴道流血较前减少，现稍少于月经量。 月经、婚育史：平素月经规律，14岁初潮，5-7天/25-27天，经量正常，无痛经，LMP2016年1月31日，PMP2016年1月4日。24岁结婚，G3P1L1A2，2000年足月剖宫产一女婴，体健；早孕药物流产2次，避孕套避孕。 既往史：既往体健，否认冠心病、高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核病史及密切接触史。2000年于乳山当地医院行“子宫下段剖宫产术”，无输血史。无药物及食物过敏史。 体格检查： T：36.7℃，P80次/分，R17次/分，Bp118/80mmHg。发育正常，无贫血貌，皮肤粘膜未见瘀点瘀斑。心肺听诊未闻及异常，腹软，下腹部无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性。 妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，内有少许血迹，宫颈光滑，子宫后位，正常大小，活动可，无压痛，双侧附件区未扪及异常。 辅助检查： 1. 盆腔彩超（2016-03-29）：子宫后位，形态规则，大小71×58×59mm，肌壁回声均匀。于子宫后壁可见两低回声结节，大小约7×5mm，边界清晰，内回声尚均。子宫内膜无偏移双层厚度18mm，回声不均。宫颈可见数个小囊，大者约11×5mm，左侧卵巢24×11mm，右侧卵巢32×20mm。 2. 性激素（2016年04月01日）：E2 258.2 pmol/L、FSH 5.59 mIU/ml、LH 15.51 mIU/ml、P 2.08 nmol/L、PRL 20.94 ng/ml、T 0.750 nmol/L。 3. 宫腔镜检查（2016年04月01日）：镜下见宫颈管形态内膜基本正常，宫腔深7cm，内膜明显增厚，可见少量血管走行，双侧输卵管开口未见。镜下诊断：子宫内膜增厚。 4. 尿HCG（-），血常规正常。 思考问题： 1.本病例特点有哪些？需要再行哪种检查？ 2.根据患者病史、体检结合辅助检查，此病例可能的诊断是什么？对于“异常子宫出血”归属于中医学“崩漏”范畴，中医对于此病该如何治疗？ 问题1：本病例特点有哪些？需要再行哪种检查？ 该患者阴道不规则流血2月余，且量多，B超结果报告：子宫内膜厚度18mm，回声不均，有剖宫产史，宫腔镜检查也报告子宫内膜增厚，无子宫憩室。故为排除是否存在子宫内膜病变，需要行诊断性刮宫术，送病理检查。 问题2：根据患者病史、体检结合辅助检查，此病例可能的诊断是什么？对于“异常子宫出血”归属于中医学“崩漏”范畴，中医对于此病该如何治疗？ （1）可能诊断：AUB-O 该患者病理结果回报：子宫内膜单纯性增生过长 最后根据患者病史、体检结合辅助检查，明确诊断：AUB-O。 （2）在中医学中，一般突然出血，来势急，血量多的叫崩；淋漓下血，来势缓，血量少的叫漏。崩漏属常见病，常因崩与漏交替，因果相干，致使病变缠绵难愈，成为妇科的疑难重症。 主要病机是冲任损伤，不能制约经血。引起冲任不固的常见原因有肾虚、脾虚、血热和血瘀。 治疗应根据病情的缓急轻重、出血的久暂，采用“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活运用塞流、澄源、复旧三法。 第一步止血：治崩宜固摄升提，不宜辛温行血，以免失血过多导致阴竭阳脱；治漏宜养血行气，不可偏于固涩，以免血止成。本患者阴道流血量多，考虑为“崩中”，故治疗要固崩止血，用药健脾益气，固冲止血，如固冲汤（《医学衷中参西录》）：白术、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山茱萸、白芍、海螵蛸、茜草根、棕炭、五倍子，配以补肾滋阴中药，如熟地、阿胶等。类似西医中应用氨甲环酸或激素或刮宫止血。该患者采用刮宫止血。 第二步澄源：在塞流的同时，一定要找准病因，是脾虚、还是肾虚、还是血瘀、血热为主，针对引起崩漏的具体原因，采用补肾、健脾、清热、理气、化瘀等法。类似于西医寻求是PALM-COEIN系统中哪一种类型，但说法不一样。该患者刮宫送病理，诊断AUB-O,结合其性激素结果，考虑因无排卵由雌激素刺激所致内膜增生过长，故应用孕激素转化内膜分泌期。 第三步复旧：即是调理善后、调理周期。历代诸家都认为崩漏之后应调理脾胃，化生气血，使之康复。近代研究指出，补益肾气，重建月经周期，才能使崩漏得到彻底的治疗。“经水出诸肾”，肾气盛，月事才能以时下，对青春期、育龄期的虚证患者，补肾调经则更为重要。当然复旧也需兼顾澄源。辨病因以复旧。对于该患者要要应用后半期疗法，服用甲羟孕酮调整周期，连用3个月。 以上3个时期都可以中西结合治疗，达到事半功倍的效果。 |
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