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（作者：汤鲜） 妇科内分泌涵盖范围广、发病机制复杂、临床处理困难等是普通妇科医生常见、棘手问题。随新技术、新方法、新观点的不断出现，使得临床医生更迫切的想更深入了解该领域。芳菲四月天的南宁，春雨淅淅沥沥，低韵而轻盈，在这里一年一届的全国妇科内分泌培训工程（第六届）踏着春雨如期而至。 开幕式庄严隆重 会场学术氛围浓烈，座无虚席 专题讲座精彩纷呈 子宫内膜异位症（Endometriosis，EMT）是指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体核间质）出现在宫腔以外的部位，临床上约20%-40%不孕症患者患子宫内膜异位症（EMT）。北京大学人民医院的杨欣教授详细讲解了2015版的内异症不孕诊疗指南。 一、2015版内异症诊断更加详细 1、临床症状和体征： 盆腔疼痛、不育、盆腔包块、触痛结节及附件囊性不活动的包块。 2、影像学检查 彩超：主要对卵巢内膜异位囊肿的诊断有价值； 经阴道或直肠超声、CT、MRI：浸润直肠或阴道直肠隔的深部病变的诊断和评估有一定的意义。 3、腹腔镜检查： 目前内异症诊断的通行手段是腹腔镜下对病灶形态的观察。确诊需要病理检查(但临床上有一定病例未能找到组织病理学证据)；病理诊断标准：病灶中可见子宫内膜腺体和间质,伴有炎症反应。 4、血清CA125水平检测： CA125水平检测对早期内异症的诊断意义不大；CA125水平升高更多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病者。 5、可疑膀胱内异症或者肠道内异症术前应行膀胱镜及肠镜检查并作活检,以除外器官本身的病变特别是肿瘤。 二、该指南细化了ASRM分期——主要根据腹膜、卵巢病变的大小及深浅，卵巢、卵管粘连的范围及程度，以及直肠子宫陷凹封闭的程度进行评分，评分越高，病情越严重；其主要缺陷是对患者的妊娠结局、疼痛症状、复发无很好的预测性。此外该指南新增了内异症生育指数（endometriosis fertility index， EFI）评分，EFI评分＝病史因素总分＋手术因素总分；EFI主要用于预测内异症合并不孕患者腹腔镜手术分期后的自然妊娠情况，评分越高，妊娠率越高，预测妊娠结局的前提是男方精液正常，女方卵巢储备功能良好且不合并子宫腺肌病，2015版更加重视生育功能的评价。 三、复方口服避孕药（COC）与EMT COC治疗EMT机制：直接限制内膜生长，减少内膜组织中前列腺素和白三烯的分泌；抑制排卵及孕酮分泌；降低宫腔压力；降低神经纤维密度，减少神经生长因子及神经生长因子受体p57表达。对于仍有生育需求的年轻女性巧囊复发后再次手术对卵巢严重损伤，影响未来生育能力。EMT保守手术后应用COC可以有效预防痛经及病灶的复发；连续服用效果优于周期服用；慢性盆腔痛及性交痛的改善尚不明确；COC是药物辅助治疗EMT的选择之一。 除了COC外，还详细介绍了孕激素类药物、芳香化酶抑制剂、GnRH-a、LNG-IUS等在EMT非手术治疗中的应用。 四、关于生育： 对于ASRM分期I-II期，手术能增加术后妊娠率，但目前尚无循症医学证据表明，手术对III－IV期内异症患者术后生育的影响，但手术的效果优于期待治疗；DIE对内异症不孕患者的生育改善存在争议；不推荐激素单独或联合手术治疗内异症不孕；辅助生育技术有益于内异症不孕的治疗；对于>3cm卵巢内膜样囊肿，可在ART之前行囊肿切除术，可以缓解疼痛，提高取卵率；ART前，进行DIE手术的效果尚不明确；辅助生殖技术（IVF／ICSI）前用GnRHa治疗3-6个月，可提高临床妊娠率（4倍）。 2015版指南增加了EMT的发病机制；细化了ASRM分期、增加了EFI评分；治疗上更加细化，增加了痛经及不孕的诊治流程图；新增了特殊类型内异症的诊治，如DIE、绝经后内异症、青春期内异症的诊治内容；新增盆腔外内异症内容及腺肌病的非手术治疗。 （编辑：何琳琳，审核：冯巍、余爱丽） |
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