 病例： 陆某，女，27岁，就诊日期：2015-7-1。 主诉：不规则阴道出血2年，未避孕未孕1年。 现病史：患者既往月经规则，12岁初潮，周期28-30天，经期5～6天，量中，无痛经。2年前患者无明显诱因下出现不规则阴道出血，月经干净10天左右再次出现阴道出血，量少，2片护垫/天，4天血止，1年前于外院中医科就诊行中药治疗（具体不详），未见好转，自行停止治疗。1年来夫妻正常规律性生活，未避孕未孕。半年前外院HSG提示：双侧输卵管通畅。自诉丈夫精液检查正常。为求进一步治疗遂来我院门诊就诊。 既往史：平素体健，否认乙肝、结核等传染病史，否认急慢性病史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史。 月经婚育史：月经史同现病史。LMP：2015.6.20-6.25.已婚，0-0-0-0。 家族史：父母体健，否认家族慢性病及遗传病史。 体格检查：T：36.5℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：115/70mmHg，体重：53Kg，身高：162cm，BMI：20.2；心肺听诊无特殊，腹部（-）。 妇检：外阴（-）；阴道：畅；宫颈：光滑；子宫：前位，常大，压痛(-)；双附件未见明显异常。 辅捡： （2014-3，D2） 思考问题： 1、初步诊断是什么？ 2、需要进一步完善的检查有哪些？ 3、如何治疗？ 问题1：初步诊断是什么？ 初步诊断：原发性不孕，异常子宫出血。 问题2：需要进一步完善的检查有哪些？ ●盆腔超声检查：子宫附件未见明显异常。 ●BBT测定结果：体温双相，高温相8天； ●血常规:HB:115g/L； ●P(2015-7-12)：7.3ng/ml； ●甲状腺功能、凝血功能未见异常。 问题3：如何治疗？ （1）本病病史特点如下： ①患者已婚，平素月经规则，经间期出血；②体格检查未见异常；③辅助检查BBT提示黄体期缩短，不足14天；B超排除患者器质性病变；黄体中期P偏低，<15ug/L。既往基础性激素水平正常。 结合病史特点考虑患者异常子宫出血系黄体功能不全引起。 （2）主要鉴别诊断： 异常子宫出血-黄体萎缩不全：主要表现为经期延长、可达10余日，基础体温双相但下降缓慢、月经第5～6日子宫内膜显示分泌反应。 （3）治疗方案： ①黄体酮胶囊 100mg，BID，×12～14天； ②同时指导患者同房。 （2015-9-26）自测尿HCG：(+)。 根据患者病史特点考虑患者原发性不孕系黄体功能不全引起。黄体功能不全主要症状表现为异常子宫出血，多以经间期出血、经前期出血为主，或伴有不孕、早期流产、复发性流产等。 予黄体酮对患者进行黄体支持，一方面可以与子宫内膜中孕激素受体结合，使增生期内膜向分泌期完全转化，为受精卵着床和发育做准备。同时诱导内膜间质细胞增生、分化，促进子宫内膜蜕膜化.另一方面可以提高子宫平滑肌兴奋阈值，抑制子宫收缩从而维持妊娠。妊娠早期监测血β-HCG监测绒毛活性，超声监测胎儿发育，不建议监测血P，对伴反复自然流产的患者，黄体支持治疗可持续至孕8～10周胎盘功能建立之后。 |
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