医学美图：内镜判断H.p注意点

为答谢各位同学，近期本人将针对以上十堂课的内容，结合很多网友在后台留言的问题，暂定于2020年3月16日周一下午7:30在镜道研习社平台针对课程中出现的一些共性的疑问困惑做一期直播的线上交流，望大家如有兴趣可届时收看及参与，再次致谢。

 本文由宁波李惠利医院陆宏娜医师翻译 

 感谢其整理翻译授权发表并与大家分享 

【前言】

众所周知，幽门螺杆菌（H.pylori）感染与患胃溃疡和胃癌等疾病的风险密切相关，幽门螺杆菌感染者的患病风险要高于未感染者。诊断H. pylori感染的有很多种方法，例如血清抗体法、尿素呼气法、粪便抗原等，并不只是通过内窥镜检查来诊断H.pylori感染。但是，随着内镜的发展，我们目前已经可以根据胃粘膜的状态来预测幽门螺杆菌感染。故目前我们在“内镜观察的同时考虑到每个患者的疾病风险”依然应该是我们的基本态度。

【本公众号仅做为学习笔记使用】

在2014年，日本提出的“京都胃炎分类”，归纳总结了幽门螺杆菌现症感染，未感染和除菌后（包括自然除菌）胃粘膜的内窥镜特征：

 ◯多可见到  ×观察不到   △有时可看到

本号以前也结合京都胃炎共识1+2版的更新内容，总结过下图：

H.p幽门螺杆菌未感染内镜征象

▲未感染幽门螺杆菌（正常胃粘膜）患者的内窥镜检查图像的基础是在胃底腺区域发现称为RAC（规则排列的集合小静脉）。

• 诊断注意事项

尽管RAC在诊断幽门螺杆菌未感染的方面具有很高的灵敏度和特异性，但必须注意在未感染的粘膜以外的区域观察到集合小静脉。

在幽门螺杆菌感染的情况下，可能会出现前庭优势胃炎，如十二指肠溃疡，并且由于胃体炎症不明显，可能会观察到融合的小静脉：

▲幽门螺杆菌现症感染（十二指肠溃疡病例）中，内窥镜下C-2萎缩时观察到的胃体集合小静脉。

另外，在胃体炎症明显的现感染例中，有时也能看到变形的集合小静脉：

▲a: H. pylori现感染病例中有不规则分布的变形的集合小静脉。b:在NBI放大内窥镜下可以看到不规则的微血管分布和集合小静脉，考虑炎症的影响。

此外，在H. pylori除菌后的病例中，随着炎症的改善，在胃体部的非萎缩区域也能看到集合小静脉：

▲在幽门螺杆菌根除后病例的胃体部（非萎缩区域）中观察到的集合小静脉。

八木等人的报告指出，在H. pylori未感染的诊断中，从胃体下部到胃角小弯可以看到规则的集合小静脉是很重要的。另外，在H. pylori未感染的内窥镜诊断中，不仅需要观察RAC的存在，还需要综合判断，包括是否存在内镜下萎缩和粘膜发红。

随着PPI的应用，粘膜厚度增加，故幽门螺杆菌未感染者也不一定就一定能见到RAC：

▲a：H. pylori未感染的患者长期服用PPI引起的粘膜增厚/发现裂纹/RAC模糊。b：更换H2RA后在同一病例中观察到RAC。

H.pylori现症感染的内镜所见

当发生幽门螺杆菌感染时，在胃粘膜固有层可以看到炎症细胞(中性粒细胞、淋巴细胞)浸润， 并且由于持续的炎症而观察到腺体萎缩和肠上皮化生。用放大内镜观察胃的胃底腺区域通常看不到规则的血管网络和集合小静脉，并且在组织学上腺体萎缩和假幽门腺化生的区域，原本圆形的胃底腺开口的形状发生变化，可以看到幽门腺样的管状、颗粒状结构。

在常规内窥镜检查时，幽门螺杆菌现症感染通常可以观察到与炎症相关联的表现（整个粘膜弥漫性发红（diffuse redness）， 斑点状发红（spotty redness），皱襞肿大、蛇行（enlarged fold），和白色混浊粘液（sticky mucus）。此外还有前庭弥漫性结节性隆起（鸡皮样：dularity），黄色瘤，萎缩等表现。

▲a: 弥漫性发红，点状发红，皱襞肿大，白色混浊粘液。b: 萎缩。

• 诊断注意事项

在H. pylori现症感染病例中，有即使是熟练者也对判断弥漫性发红感到苦恼的病例。实际上也有不同的两种情况：

• 1.在弥漫性发红明显的情况下，当使用结合NBI的放大内窥镜观察胃底腺区域时，微血管密度增加并且可以观察到明显的Brown色调：

• 2.在弥漫性发红不明显的情况下，在某些情况下， 血管的走形不规则现象很明显，但密度低，Brown色调不明显：

另外，在内窥镜的萎缩判定中，在未感染H.pylori的患者中，有时会发现前庭部有细微的萎缩样变化(C-1)，这可能与幽门腺组织的粘膜固有层比胃底腺黏膜薄有关。

▲HP阴性，萎缩为C-1

所以在H. pylori现感染诊断中，应该积极观察C-2以上的内镜萎缩表现。有必要结合点状发红、皱壁肿大、白色浑浊粘液、内镜下萎缩等表现进行综合判断。

H.pylori除菌后(既往感染)的内视镜所见

作为除菌后的特异性的观察结果，我们可以看到胃体部~前庭部的“边界清晰、发红的凹陷”，被认为是地图状发红(map-like redness) 。从该部位观察到的肠上皮化生率很高，因此认为与除菌前存在的组织学上的肠上皮化生部位有关。

▲a:现症感染出现的粘液白浊、弥漫性发红等表现；b:除菌后与a图相同部位的表现，炎性之表现消失，可见地图状发红，但萎缩残留；c:地图状发红；d:胃窦部地图状发红往往表现为斑状。

近年来，Nawata等人关于除菌后出现的萎缩区域和非萎缩区域的“色调逆转现象”在除菌后胃癌中更为常见，今后应更为注意。

• 诊断注意事项

由于幽门螺杆菌感染后和根除后均存在内镜下萎缩，仅凭萎缩发现就很难诊断出这两种情况。因此，有必要结合非萎缩区域的弥散性发红、皱襞肿大、白色混浊粘液等炎症相关的观察结果来诊断h.pylori除菌后的状态；另一方面，边界清晰的地图状、斑状发红是H. pylori除菌后的特异性表现，如果观察到该发现，可以积极诊断为除菌后状态。

【结论】

幽门螺杆菌感染的诊断对于确定疾病的风险很重要，但如果过于关注感染诊断而忽视胃癌等病变，则是本末倒置。内窥镜观察要平衡好“H. pylori感染状态”和“病变的发现”两者的关系。以后随着PPI的广泛应用，胃癌也将逐步进入PP后时代（除菌后胃癌时代）了吧。