实用进阶 | 腹腔镜缝合打结进阶训练

暴露、分离、止血、切开、缝合、打结6大基本技术可以说是外科医生的六脉神剑，镜下缝合打结技术更是外科医生的“吃饭功夫”。今天，广元市中心医院肝胆外科邹树医生将和各位同道分享其对于腹腔镜缝合打结训练的思考和心得。

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缝合 VS. 打结     

缝合打结目的是修复（修补+恢复），其中包括副损伤的修补（如肠管破损、血管破损）、血管或消化道的重建（即恢复）、加固（如机械吻合后的缝合加固）等。

缝合相比打结，前者含有“设计”和“技术”因素，如针距、边距、缝合深度等，后者则基本是“单调”操作。缝合有时颇有难度，如血管壁破损时的修补、困难部位的吻合等；缝合有时不需打结：如倒刺线。显然，缝合更为重要，难度也更大。

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缝合篇    

缝合练习，到底练什么？

一切围绕实战，从严训练：缝合中最为困难的部分。

其一是单手调针：夹针及调针均由右手独立完成。

其二无论站何处，哪方都能缝，即360度缝合，或称之为“全方位”缝合。

单手调针诀窍

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调针及缝合时均不要上锁！

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持针力度控制：似夹非夹，调针时力度要小，但要避免跌落，运针时则应稍紧，缝合时针体不要滑动。

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靠物调针：针尖靠物（突出物），针体靠物（平坦处）。

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靠重力调针：如果缝针太小（太轻），针尾有线“牵绊”，加之持针器带有磁性，则十分困难。

全方位缝合-缝合方向

正手缝合、反手缝合、“刺缝”示意图

正手缝合、反手缝合、“刺缝”演示视频

全方位缝合-操作技巧

镜下练左手缝合难度大，费时过多，似乎也无必要。反手缝合能基本取代左手缝合，可在单手熟练、自由调针基础上行全方位缝合。

全方位缝合示意图

正手缝合、反手缝合、“刺缝”演示视频

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  打结篇     

打结小贴士

• 一旦结未打紧，则前功尽弃，故镜下应打外科结
• “第一个结严禁交叉”
• 要熟悉拉线的方向，防止第一个结交叉
• 顺其自然———要顺着线的“性子”来
• 双手均要能够打结

• 镜下打结较难部分在于“夹线尾”

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  缝合 + 打结     

缝合打结操作教学

正手缝合，右手打结（1）：右手针持在线上绕圈，故在双手交叉时右手针持在下。

正手缝合，右手打结（2）：右手针持在线下绕圈，故在双手交叉时右手针持在上。

正手缝合，左手打结（推荐）：拉结时双手无需交叉，节省空间，从容自然。

反手缝合，右手打结：拉结时双手无需交叉，与前效果一样。

“刺缝”时的打结：“刺缝”相当于反手缝合，故用右手打结无需交叉。

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  体会篇     

练的挺溜，实操很“撇”？——模拟练习与实际手术的区别

• 最主要的是视野（暴露）的差别：空间巨大，显露清楚，无需助手配合。
• 站位不同、使用的针线不同、使用的针持不同、心境也不同。

• 驾校的车开的“熟”，自己的车有点虚。归根结底是不熟。

腹腔镜手术水平与难度的“天花板”

• 镜下缝合打结是基本功，也是难点。
• 熟练的镜下缝合打结技术是确保手术安全的“最后一道防线”。

• 不熟练的镜下缝合打结技术对术者心理有重大不良影响。

进阶训练小贴士

• 缝合训练中单手调针是进阶起点，反手缝合很重要，在此两点基础上，全方位缝合则水到渠成。

• 在右手打结非常熟练之余，要多练左手打结。

• 在受病人体位等因素影响，握持针器需过度抬高右肩及右肘时，易造成疲劳及动作变形，可将握针持姿势由平时的“掌握式”改为“执笔式”。

正如苏轼所写“夫既心识其所以然，而不能然者，内外不一，心手不相应，不学之过也。故凡有见于中而操之不熟者，平居自视了然，而临事忽焉丧之，岂独竹乎？”胸中要有竹，手上更要能画出来。“动作讲不出道理就练得不好”，“勤学（练）”与“苦思”一样重要。

本文整理自邹树医生的投稿分享