TKA患者抱怨外侧痛？髂胫束综合征！

前言

髂胫束（ITB）摩擦综合征是膝关节外侧疼痛的主要原因之一，通常是由于跑步、骑自行车和任何其他需要重复膝关节运动的运动引起的过度使用损伤。在膝关节置换术领域，由“仿生”膝关节假体在膝关节屈曲时发生股骨后移和胫骨内旋，已经报道了术后可能发生ITB摩擦综合征。然而，目前还没有关于传统PS假体膝关节置换术后发生ITB摩擦综合征的报道。本文报道首例因ITB下填塞引起的传统假体膝关节置换术后ITB摩擦综合征的病例。

病例报道

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病例1

一位患有左膝外翻骨关节炎（OA）的60岁妇女在另一家医院接受了全膝关节置换术（Scorpio NRG, Stryker Orthopedics）。虽然手术很成功，没有术中并发症，但她在全膝关节置换术后立即感到膝关节外侧疼痛。因为几个月后保守治疗无效，她被转诊到目前的医院。这名妇女从股骨外上髁到外侧关节线，沿着ITB走形处表现出极度的压痛，并感觉到活动膝关节时出现股骨外上髁周围的摩擦音，特别是在从膝关节屈曲45°逐渐伸直时。左膝活动度（ROM）为0～120°，没有观察到内翻外翻、前后不稳或旋转不稳，也没有髌股功能障碍。左膝X线片显示TKA植入物对位对线良好，没有出现假体松动或假体周围骨折（如图1所示）。全髋关节置换术后髋-膝-踝（HKA）角由7°外翻变为3°外翻。计算机断层扫描（CT）显示假体没有旋转对位不良；股骨假体很轴平行于外科髁上轴（SEA），而胫骨假体相对于Akagi线外旋转6°。由于保守治疗无效，她再次接受手术治疗。

图1 病例1膝关节正位片（A）和侧位片（B）

第二次手术在全膝关节置换术后12个月进行。首先进行诊断性关节镜检查，发现膝关节外侧沟周围有滑膜炎症，外侧间隙有关节内病理改变。然后进行开放手术，通过手工触诊，在直视下确定病变位置。使用先前的纵向皮肤切口显露外侧支持带，在ITB上可以触摸到术前诱发摩擦音的位置。在切开靠近诱发摩擦音位置的部分ITB进入关节后，在股骨假体的外侧发现了一个在初次全膝关节置换术中没有被移除的骨水泥突出物（如图2所示）。这种挤出的骨水泥被认为是由于与ITB摩擦而导致术后发生伴随疼痛摩擦音的原因。伴随疼痛的摩擦音在骨水泥移除和ITB修复后立即完全消失，随访至第二次手术后31个月没有复发症状。

图2 病例1术中发现股骨假体外侧残留骨水泥（黄色箭头所指）

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病例2

一名68岁的女性在另一家医院接受左全膝关节置换术（Vanguard, Zimmer Biomet），术后出现急性膝关节外侧疼痛。由于无法缓解疼痛，她被转介到目前的医院。由于无法获得术前X线片，因此无法评估术前下肢力线情况。然而，症状、体查和影像学表现与病例1相似（如图3所示）。由于保守治疗无效，她再次接受手术治疗。第二次手术在全膝关节置换术后14个月进行，首先进行诊断性关节镜检查，发现膝关节外侧沟周围有滑膜炎症，外侧间隙有关节内病理改变。暴露外侧支持带，在ITB上可触摸到摩擦感。在进入关节后，类似于病例1，在股骨假体的外侧发现了初次TKA残留水泥（如图4所示），这被认为是由于与ITB的摩擦而导致术前伴随疼痛的摩擦音的原因。疼痛的摩擦音在骨水泥切除和ITB修复后立即完全消失。随访直至第二次手术4个月后，没有复发症状。

图3 病例2膝关节正位片（A）和侧位片（B）

图4 病例2术中发现股骨假体外侧残留骨水泥（黄色箭头所指）

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病例3

一位58岁的男性因OA外翻导致左膝疼痛，被转诊到目前的医院。由于在内侧和外侧间室都观察到骨关节炎的变化，他接受了双间室膝关节置换术（Bi-KA）（Oxford UKA, Zimmer Biomet）。内侧间室采用移动平台，外侧间室采用固定平台。手术成功，无术中并发症，术前膝关节疼痛在Bi-KA术后即刻消失。然而，Bi-KA术后6个月，患者开始感受到膝关节外侧的压痛和伴随疼痛的摩擦音，特别是在从膝关节屈曲45°逐渐伸直时。左膝活动度0～110°，没有观察到内翻外翻、前后不稳定或旋转不稳定，患者也没有髌股功能障碍。左膝X线片显示Bi-KA植入物对位对线良好，没有假体松动或假体周围骨折（如图5所示）。术后HKA角由6度外翻变为2度外翻，CT检查显示假体没有旋转对位不良。由于保守治疗后疼痛无缓解，在Bi-KA术后12个月进行了诊断性关节镜检查，并在关节镜下从股骨假体外侧切除了两个10 mm的骨水泥碎片。关节镜检查后不久，伴随疼痛的摩擦音部分减轻，但症状改善仅仅持续了几个月，由于保守治疗无效，病人被安排进行第三次手术。

图5 病例3膝关节正位片（A）和侧位片（B）

第三次手术是在初次关节镜检查后19个月进行的，外侧支持带使用先前的纵向皮肤切口显露，在ITB上可以触摸到术前的摩擦感。在靠近诱发摩擦感区域部分切开ITB，进入关节后发现在外侧间室固定平台（衬垫）上发现了已经磨损的边缘（如图6所示）。因此，我们认为外侧间室的固定平台（衬垫）锋利的边缘与ITB摩擦是产生疼痛摩擦感的原因。在进行外侧衬垫边缘修整和ITB修复术后，症状完全消失。随访至末次手术后13个月，没有复发症状。

图6 病例3术中发现外侧间室胫骨平台（衬垫）的锋利边缘（黄色箭头所指）

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病例4

一名65岁的女性因OA内翻导致右膝疼痛，被转诊到当前的医院。患者先前曾接受过右股骨粗隆骨折的切开复位内固定手术。她接受了全膝关节置换术（Scorpio NRG, Stryker Orthopedics）。TKA手术成功，无术中并发症，术前膝关节疼痛在全膝关节置换术后即刻减轻。由于她患有右髋关节骨关节炎，并且疼痛开始加重，她在全膝关节置换术（TKA）后7个月接受了全髋关节置换术（THA）。但是，在全髋关节置换术后，她右膝关节外侧出现伴随剧烈疼痛的摩擦音，特别是在从膝关节屈曲45°逐渐伸直时，ITB走形区域有极度的压痛。右膝活动度0～120°。没有观察到内翻外翻、前后不稳或旋转不稳，也没有髌股功能障碍。右膝X线片显示TKA假体对位对线良好，没有假体松动或假体周围骨折（如图7所示）。HKA角在全膝关节置换术后由4度内翻变为中立，在全髋关节置换术后变为1度外翻。CT显示TKA假体无旋转对位不良。然而，根据泪滴连线与小粗隆尖端之间的距离，她的右腿在全髋置换术后变长了约23毫米（如图8所示）。我们认为伴随疼痛的摩擦音是由腿部延长导致ITB的过度紧张和摩擦引起的。由于保守治疗无效，她在全髋关节置换术后4个月接受手术治疗。

图7 病例4膝关节正位片（A）和侧位片（B）

图8 病例4双髋正位片：THA术前（A）和THA术后（B）

首先进行诊断性关节镜检查，膝关节外侧沟周围有滑膜炎症，外侧间隙有关节内病理改变。采用开放手术，使用先前的纵向皮肤切口显露外侧支持带。在ITB上可以触摸到术前的摩擦感，在靠近诱发摩擦感区域部分切开ITB，在股骨假体的外侧发现了骨赘（如图9所示）。骨赘与ITB的摩擦被认为是术前疼痛摩擦音的主要原因。疼痛摩擦音在骨赘切除和ITB适度张力修复后完全消失。随访至末次手术后11个月，没有复发症状。

图9 病例4术中发现股骨假体外侧增生骨赘（黄色箭头所指）

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讨论

本文报告4例膝关节置换术后ITB摩擦综合征，均主要由ITB正下方填塞引起。病例1和2在全膝关节置换术（TKA）后股骨假体外侧有挤出性骨水泥，病例3在Bi-KA术后在外侧间隙有边缘非常锋利的聚乙烯衬垫，病例4在TKA术后股骨假体外侧有骨赘形成。所有病例均在切除填塞物、修复ITB后完全缓解ITB摩擦综合征。在过去的六年中，共有465个膝关节在目前的医疗机构接受了膝关节置换术，ITB摩擦综合征的发生率为0.43%（2/465)。此外，虽然膝关节置换术后的ITB摩擦综合征相对罕见，但膝关节外科医生在处理膝关节置换术后膝关节外侧疼痛和伴随疼痛摩擦音的患者时应牢记这一点。

ITB摩擦综合征的诊断通常以体查为基础。患者典型地表现出沿着ITB从股骨外上髁到Gerdy结节的尖锐而灼热的压痛，特别是在膝关节从屈膝30°逐渐伸直时。目前所有病例的压痛均位于股骨外上髁至外侧关节线之间。此外，术前疼痛性摩擦感可在膝关节从屈曲45°逐渐伸直时触诊。另一方面，近几十年来，关于膝关节置换术后膝关节外侧疼痛的几种原因已有报道，如假体松动、假体周围骨折或假体旋转对位不良都可能导致膝关节外侧疼痛。此外，股骨或胫骨假体的外侧或前部突出也可能导致膝关节外侧发生撞击导致疼痛。然而，在本报告的所有病例中，膝关节X线片或CT均未显示假体松动、假体周围骨折或假体旋转对位不良。此外，在开放手术中没有观察到股骨或胫骨假体的突出或腘肌腱与胫骨假体的撞击；因此，临床诊断为ITB摩擦综合征。

有关ITB摩擦综合征发病机制的两种学说已有报道。第一种理论假设ITB摩擦综合征是由于ITB在膝关节屈曲和伸展时在股骨外上髁上反复向前和向后滑动引起的。以前的报告已经描述了ITB摩擦综合征的撞击区，发生在大约30°。在撞击区，阔筋膜张肌和臀大肌的偏心收缩通过ITB施加巨大的张力，反复的膝关节运动引起摩擦力，从而导致ITB在股骨外上髁周围发炎。第二种理论认为ITB摩擦综合征是由于ITB与股骨外上髁之间的软组织受压增加所致，ITB和股骨外侧之间的区域充满了高度血管化和丰富神经支配的脂肪组织块，当ITB在内侧向外侧轻微移动时，脂肪组织块可能会受压。在本报告中，所有病例在切除填塞物后，膝关节外侧疼痛和摩擦都得到完全缓解。因此，ITB摩擦综合征的主要原因被认为是ITB下方的填塞。此外，病例1和3有膝关节外翻。一般来说，膝外翻的外侧结构，包括ITB，术前都是挛缩和紧张的。矫正外翻膝关节的下肢力线可导致术后ITB过度紧张。此外，在病例4中，由于下肢长度延长，ITB可能会在术后变得紧张。

先前的几项研究报告说，ITB摩擦综合征通常对保守治疗（如物理治疗、抗炎药物和类固醇注射）反应良好，报告的成功率为94%。另一方面，保守治疗无效的患者则接受手术治疗。据报道，切除ITB和股骨外上髁之间的炎性滑膜囊肿是治疗ITB摩擦综合征的有效方法，成功地减轻了膝关节疼痛，并使患者在术后能够恢复运动。目前作者认为梗阻引起的ITB摩擦综合征对保守治疗反应不佳，需要切除填塞物。另一种治疗ITB摩擦综合征的外科技术涉及切断股骨外上髁周围ITB的连续性，可能存在导致膝关节稳定性受损的理论风险。在本报告的所有病例中，ITB的一部分被切断；然而，在ITB修复后没有观察到内翻不稳定。

总结

虽然膝关节置换术后的ITB摩擦综合征相对罕见，但膝关节外科医生在处理膝关节置换术后膝关节外侧疼痛和膝关节外侧疼痛性摩擦音的患者时，应牢记这一情况。当保守治疗无效时，应考虑手术治疗。