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家庭暴力告诫书
X公（）告诫字〔〕号
:
国家依法保护妇女、儿童、老年人的合法权益，维护平等、和睦文明的婚姻家庭关系，你实施的家庭暴力行为，破坏了婚姻家庭关系，违反了《婚姻法》、《治安管理处罚法》等的相关规定，根据《某某市家庭暴力案件处置及告诫办法(试行)》现对你告诫如下：
现查明被告诫人（性别年龄出生目期
身份证件种类及号码户籍所在地
现住址工作单位)
以上事实有
等证据证实。
年月
家庭暴力告诫书已向我宣告并送达。
被告诫人（签字）：
年月日
本告诫书一式四份，被告诫人，家暴受害人，告诫人居住地的居委会(村委会)、公安机关各留存一份。
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