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中医内科学——心悸

 邓州中医世家 2020-03-16

中医内科学——心悸

一、概念

心悸是指气血阴阳亏虚,或痰饮瘀血阻滞,致心失所养,心脉不畅,心神不宁,引起心中急剧跳动,惊慌不安,不能自主为主要表现的一种病证。心悸发作时常有气短、伴胸闷,甚至眩晕、喘促、晕厥;脉象或数,或迟,或节律不齐。心悸包括惊悸怔忡

二、病因病机

1.体质虚弱

中医内科学——心悸

2.饮食劳倦

中医内科学——心悸

3.情致所伤

中医内科学——心悸

4.感受外邪

中医内科学——心悸

5.药物中毒

药物过量或毒性较剧,损伤于心,可致心悸。如附子、乌头,或西药锑剂,洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、阿托品等用药过量或不当时,均能引发心动悸、脉结代一类证候。

6.病机转化

心悸以虚为主,亦由虚致实,虚实夹杂。且虚实可相互转化。如脾失健运,则痰浊内生,脾肾阳虚,则水饮内停,气虚则血瘀,阴虚常兼火亢或夹痰热,阳虚易夹水饮,痰湿气血不足者,易见气血瘀滞,瘀血可兼见痰浊;而实证日久,可致正气亏耗。此外,老年人心悸多病程日久,往往阴损及阳,阳损及阴,而成阴阳俱虚证候。

中医内科学——心悸

三、诊断要点

1.症状:自觉心慌不安,心跳剧烈,不能自主,常伴有胸闷不适,气短,乏力,头晕,甚至喘促,肢冷汗出,或见晕厥。

2.听诊:心搏或快速,或缓慢,或忽跳忽止,或伴有心音强弱不等。

3.脉象:可有数、疾、促、结、代、沉、迟等变化。

4.诱因:发作常由情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、饮酒饱食等因素而诱发。

5.辅助检查:测血压、X线胸部摄片及心电图等检查有助于明确诊断。

四、鉴别诊断

1.胸痹心痛

除见心慌不安,脉结或代外,必以心痛为主症,多呈心前区或胸骨后刺痛、闷痛,常因劳累、感寒、饱餐或情绪波动而诱发,多呈短暂发作。但甚者心痛剧烈不止,唇甲紫绀或手足青冷至节,呼吸急促,大汗淋漓,直至晕厥,病情危笃。胸痹心痛常可与心悸合并出现。

2.奔豚

奔豚发作之时,亦觉心胸躁动不安。

《难经·五十六难》曰:“发于小腹,上至心下,若豚状,或上或下无时”,称之为肾积。

《金匮要略·奔豚气病脉证治》曰:“奔豚病从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。”

故本病与心悸的鉴别要点为:心悸为心中剧烈跳动,发自于心;奔豚乃上下冲逆,发自少腹。

3.卑惵

《证治要诀·怔忡》描述卑傈症状为“痞塞不欲食,心中常有所歉,爱处暗室,或倚门后,见人则惊避,似失志状”。

卑惵病因为“心血不足”,虽有心慌,一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现,是以神志异常为主的疾病,与心悸不难鉴别。

五、辨证要点

1.分清虚实

(1)心悸证候特点多为虚实相兼,故当首辨虚实。

虚——脏腑气、血、阴、阳之虚。

实——痰、饮、瘀、火之邪实。

(2)分清虚实之程度,正虚程度与脏腑虚损情况病情轻重有关。

一脏虚损——轻, 多脏虚损——重。

(3) 邪实方面。

单见一种夹杂——轻,多种合并夹杂——重。

2.详辨脉象变化(括号内容为脉率,单位:次/分)

脉搏的节律异常为本病的特征性征象,故尚需辨。

(1)脉率快速型心悸——阴虚火旺,肝郁化火,痰火扰心。

数—— 一息六至(108) 疾——一息七至(126)

极—— 一息八至(144) 脱——一息九至(162)

浮合——一息十至(180)

(2)脉率过缓型心悸——心气虚,心阳不振。

缓——一息四至(72) 迟——一息三至(54)

损——一息二至(36) 败——一息一至(18)

夺精——两息一至(9 )

(3)不整型心悸

促——数时一止,止无定数。

结——缓时一止,止无定数。

代——缓时一止,止有定数。

促——阳盛。

数——阳。

数、促而沉细、微细,伴面浮肢肿,动则气短,形寒肢冷。

舌淡——虚寒,脉证不符,舍脉从症。

迟、结、代——虚寒。

迟而无力——虚。

结——阴盛,气血凝滞。

代——元气虚衰、脏气衰微。

久病体虚,脉弦滑搏指——逆;脉证不符,舍脉从症。

病情重笃,脉散乱模糊——病危。

3.结合辨病辨证

功能性——快速型心悸——心虚胆怯。

冠心病——阳虚血瘀,痰瘀交阻。

风心病——风湿热邪杂至,合而为痹,心脉痹阻。

病毒性心肌炎——初起多为风温犯于肺卫,继之热毒逆犯于心,随后呈气阴两虚,瘀阻脉络。

病态窦房结综合征——心阳不振,心搏无力所致。

慢性肺源性心脏病——心肾阳虚为本,水饮内停为标。

4、辨惊悸与怔忡

(1)惊悸与怔忡的区别

中医内科学——心悸

(2)惊悸、怔忡的联系

惊悸日久转化为怔忡。

六、治疗原则

1.由脏腑气血阴阳亏虚、心神失养所致——治当补益气血,调理阴阳,配合应用养心安神之品。

2.由痰浊、水饮、瘀血等实邪所致——治当化痰,涤饮,活血化瘀,配合应用重镇安神之品。

3.虚实夹杂时,当根据虚实轻重之多少,灵活应用益气养血,滋阴温阳,化痰涤饮,行气化瘀,养心安神,重镇安神之法。

4.临床上心悸表现为虚实夹杂时,当根据虚实轻重之多少,灵活应用益气养血,滋阴温阳,化痰涤饮,行气化瘀,养心安神,重镇安神之法。

七、分证论治

1.心虚胆怯

主症:心悸不宁,善惊易恐,稍惊即发,劳则加重,自汗,坐卧不安,恶闻声响,少寐多梦而易惊醒,舌质淡红,苔薄白,脉动数,或细弦。

治法:镇惊定志,养心安神。

方药:安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂。

龙齿、琥珀、磁石——镇惊宁神;

朱砂、茯神、菖蒲、远志——安神定惊;

人参——益气养阴。

2.心脾两虚

主症:心悸气短,失眠多梦,神疲乏力,纳少腹胀,大便溏薄,眩晕健忘,面色无华,口唇色淡舌质淡,苔薄白,脉细弱。

治法:补血养心,益气安神。

方药:归脾汤。

当归、龙眼肉——补养心血;

黄芪、人参、白术、炙甘草——益气以生血;

茯神、远志、酸枣仁——宁心安神;

木香——行气,使补而不滞。

3.肝肾阴亏

主症:心悸失眠,眩晕耳鸣,形体消瘦,五心烦热,潮热盗汗,腰膝酸软,视物昏花,两目干涩咽干口燥筋脉拘急,肢体麻木急躁易怒舌质红少津,苔少或无,脉细数。

治法:滋补肝肾,养心安神。

方药:一贯煎合酸枣仁汤加山萸肉。

山萸肉、熟地、枸杞子——滋补肝肾;

沙参、麦冬、知母——滋阴润燥;

酸枣仁、茯神——宁心安神;

川楝子——疏肝理气,使滋而不腻;

甘草——调和诸药。

4.心阳不振

主症:心悸不安,形寒肢冷,动则尤甚,胸闷气短,面色晄白,畏寒喜温,自汗,心痛时作。舌质淡,苔白,脉虚弱,或沉细无力。

治法:温补心阳。

方药:桂枝甘草龙骨牡蛎汤。

桂枝、炙甘草——温补心阳;

生龙齿、生牡蛎——安神定悸。

5.水饮凌心

主症:心悸,眩晕,肢面浮肿,下肢为甚,甚者咳喘,不能平卧,胸脘痞满,纳呆食少,恶心呕吐,渴不欲饮,形寒肢冷,小便不利。舌质淡胖,苔白滑,脉弦滑,或沉细而滑。

治法:振奋心阳,化气利水。

方药:苓桂术甘汤。

茯苓——淡渗利水;

桂枝、炙甘草——通阳化气;

白术——健脾祛湿。

6.血瘀气滞

主症:心悸,心胸憋闷,心痛时作,两胁胀痛,善太息,形寒肢冷,面唇紫暗,爪甲青紫。舌质紫黯,或有瘀点、瘀斑,脉涩,或结,或代。

治法:活血化瘀,理气通络。

方药:桃仁红花煎。

桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎——活血化瘀;

延胡索、香附、青皮——理气通脉;

生地、当归——养血和血。

7.痰浊阻滞

主症:心悸气短,胸闷胀满,食少腹胀,纳呆,恶心呕吐,或伴烦躁失眠,口干口苦,小便黄赤,大便秘结,舌苔白腻或黄腻,脉弦滑。

治法:理气化痰,宁心安神。

方药:导痰汤。

半夏、陈皮、制南星、枳实——理气化痰;

茯苓——健脾祛痰、安神;

远志、酸枣仁——宁心安神。

8、邪毒犯心

主症:心悸,胸闷,左胸隐痛,气短,发热,恶寒,咳嗽,神疲乏力,口干渴,舌质红,少津,苔

薄黄,脉细数,或结代。

治法:清热解毒,益气养阴。

方药:银翘散或生脉散加减。

金银花、连翘——辛凉透表,清热解毒;

薄荷、牛蒡子——疏风散热;

芦根、淡竹叶——清热生津;

桔梗——宣肺止咳;

人参——益气生津;

麦冬——益气养阴生津;

五味子——生津止咳。

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