一、概念心悸是指气血阴阳亏虚,或痰饮瘀血阻滞,致心失所养,心脉不畅,心神不宁,引起心中急剧跳动,惊慌不安,不能自主为主要表现的一种病证。心悸发作时常有气短、伴胸闷,甚至眩晕、喘促、晕厥;脉象或数,或迟,或节律不齐。心悸包括惊悸和怔忡。 二、病因病机1.体质虚弱 2.饮食劳倦 3.情致所伤 4.感受外邪 5.药物中毒 药物过量或毒性较剧,损伤于心,可致心悸。如附子、乌头,或西药锑剂,洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、阿托品等用药过量或不当时,均能引发心动悸、脉结代一类证候。 6.病机转化 心悸以虚为主,亦由虚致实,虚实夹杂。且虚实可相互转化。如脾失健运,则痰浊内生,脾肾阳虚,则水饮内停,气虚则血瘀,阴虚常兼火亢或夹痰热,阳虚易夹水饮,痰湿气血不足者,易见气血瘀滞,瘀血可兼见痰浊;而实证日久,可致正气亏耗。此外,老年人心悸多病程日久,往往阴损及阳,阳损及阴,而成阴阳俱虚证候。 三、诊断要点1.症状:自觉心慌不安,心跳剧烈,不能自主,常伴有胸闷不适,气短,乏力,头晕,甚至喘促,肢冷汗出,或见晕厥。 2.听诊:心搏或快速,或缓慢,或忽跳忽止,或伴有心音强弱不等。 3.脉象:可有数、疾、促、结、代、沉、迟等变化。 4.诱因:发作常由情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、饮酒饱食等因素而诱发。 5.辅助检查:测血压、X线胸部摄片及心电图等检查有助于明确诊断。 四、鉴别诊断1.胸痹心痛 除见心慌不安,脉结或代外,必以心痛为主症,多呈心前区或胸骨后刺痛、闷痛,常因劳累、感寒、饱餐或情绪波动而诱发,多呈短暂发作。但甚者心痛剧烈不止,唇甲紫绀或手足青冷至节,呼吸急促,大汗淋漓,直至晕厥,病情危笃。胸痹心痛常可与心悸合并出现。 2.奔豚 奔豚发作之时,亦觉心胸躁动不安。 《难经·五十六难》曰:“发于小腹,上至心下,若豚状,或上或下无时”,称之为肾积。 《金匮要略·奔豚气病脉证治》曰:“奔豚病从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。” 故本病与心悸的鉴别要点为:心悸为心中剧烈跳动,发自于心;奔豚乃上下冲逆,发自少腹。 3.卑惵 《证治要诀·怔忡》描述卑傈症状为“痞塞不欲食,心中常有所歉,爱处暗室,或倚门后,见人则惊避,似失志状”。 卑惵病因为“心血不足”,虽有心慌,一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现,是以神志异常为主的疾病,与心悸不难鉴别。 五、辨证要点1.分清虚实 (1)心悸证候特点多为虚实相兼,故当首辨虚实。 虚——脏腑气、血、阴、阳之虚。 实——痰、饮、瘀、火之邪实。 (2)分清虚实之程度,正虚程度与脏腑虚损情况病情轻重有关。 一脏虚损——轻, 多脏虚损——重。 (3) 邪实方面。 单见一种夹杂——轻,多种合并夹杂——重。 2.详辨脉象变化(括号内容为脉率,单位:次/分) 脉搏的节律异常为本病的特征性征象,故尚需辨。 (1)脉率快速型心悸——阴虚火旺,肝郁化火,痰火扰心。 数—— 一息六至(108) 疾——一息七至(126) 极—— 一息八至(144) 脱——一息九至(162) 浮合——一息十至(180) (2)脉率过缓型心悸——心气虚,心阳不振。 缓——一息四至(72) 迟——一息三至(54) 损——一息二至(36) 败——一息一至(18) 夺精——两息一至(9 ) (3)不整型心悸 促——数时一止,止无定数。 结——缓时一止,止无定数。 代——缓时一止,止有定数。 促——阳盛。 数——阳。 数、促而沉细、微细,伴面浮肢肿,动则气短,形寒肢冷。 舌淡——虚寒,脉证不符,舍脉从症。 迟、结、代——虚寒。 迟而无力——虚。 结——阴盛,气血凝滞。 代——元气虚衰、脏气衰微。 久病体虚,脉弦滑搏指——逆;脉证不符,舍脉从症。 病情重笃,脉散乱模糊——病危。 3.结合辨病辨证 功能性——快速型心悸——心虚胆怯。 冠心病——阳虚血瘀,痰瘀交阻。 风心病——风湿热邪杂至,合而为痹,心脉痹阻。 病毒性心肌炎——初起多为风温犯于肺卫,继之热毒逆犯于心,随后呈气阴两虚,瘀阻脉络。 病态窦房结综合征——心阳不振,心搏无力所致。 慢性肺源性心脏病——心肾阳虚为本,水饮内停为标。 4、辨惊悸与怔忡 (1)惊悸与怔忡的区别 (2)惊悸、怔忡的联系 惊悸日久转化为怔忡。 六、治疗原则1.由脏腑气血阴阳亏虚、心神失养所致——治当补益气血,调理阴阳,配合应用养心安神之品。 2.由痰浊、水饮、瘀血等实邪所致——治当化痰,涤饮,活血化瘀,配合应用重镇安神之品。 3.虚实夹杂时,当根据虚实轻重之多少,灵活应用益气养血,滋阴温阳,化痰涤饮,行气化瘀,养心安神,重镇安神之法。 4.临床上心悸表现为虚实夹杂时,当根据虚实轻重之多少,灵活应用益气养血,滋阴温阳,化痰涤饮,行气化瘀,养心安神,重镇安神之法。 七、分证论治1.心虚胆怯 主症:心悸不宁,善惊易恐,稍惊即发,劳则加重,自汗,坐卧不安,恶闻声响,少寐多梦而易惊醒,舌质淡红,苔薄白,脉动数,或细弦。 治法:镇惊定志,养心安神。 方药:安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂。 龙齿、琥珀、磁石——镇惊宁神; 朱砂、茯神、菖蒲、远志——安神定惊; 人参——益气养阴。 2.心脾两虚 主症:心悸气短,失眠多梦,神疲乏力,纳少腹胀,大便溏薄,眩晕健忘,面色无华,口唇色淡舌质淡,苔薄白,脉细弱。 治法:补血养心,益气安神。 方药:归脾汤。 当归、龙眼肉——补养心血; 黄芪、人参、白术、炙甘草——益气以生血; 茯神、远志、酸枣仁——宁心安神; 木香——行气,使补而不滞。 3.肝肾阴亏 主症:心悸失眠,眩晕耳鸣,形体消瘦,五心烦热,潮热盗汗,腰膝酸软,视物昏花,两目干涩咽干口燥筋脉拘急,肢体麻木急躁易怒舌质红少津,苔少或无,脉细数。 治法:滋补肝肾,养心安神。 方药:一贯煎合酸枣仁汤加山萸肉。 山萸肉、熟地、枸杞子——滋补肝肾; 沙参、麦冬、知母——滋阴润燥; 酸枣仁、茯神——宁心安神; 川楝子——疏肝理气,使滋而不腻; 甘草——调和诸药。 4.心阳不振 主症:心悸不安,形寒肢冷,动则尤甚,胸闷气短,面色晄白,畏寒喜温,自汗,心痛时作。舌质淡,苔白,脉虚弱,或沉细无力。 治法:温补心阳。 方药:桂枝甘草龙骨牡蛎汤。 桂枝、炙甘草——温补心阳; 生龙齿、生牡蛎——安神定悸。 5.水饮凌心 主症:心悸,眩晕,肢面浮肿,下肢为甚,甚者咳喘,不能平卧,胸脘痞满,纳呆食少,恶心呕吐,渴不欲饮,形寒肢冷,小便不利。舌质淡胖,苔白滑,脉弦滑,或沉细而滑。 治法:振奋心阳,化气利水。 方药:苓桂术甘汤。 茯苓——淡渗利水; 桂枝、炙甘草——通阳化气; 白术——健脾祛湿。 6.血瘀气滞 主症:心悸,心胸憋闷,心痛时作,两胁胀痛,善太息,形寒肢冷,面唇紫暗,爪甲青紫。舌质紫黯,或有瘀点、瘀斑,脉涩,或结,或代。 治法:活血化瘀,理气通络。 方药:桃仁红花煎。 桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎——活血化瘀; 延胡索、香附、青皮——理气通脉; 生地、当归——养血和血。 7.痰浊阻滞 主症:心悸气短,胸闷胀满,食少腹胀,纳呆,恶心呕吐,或伴烦躁失眠,口干口苦,小便黄赤,大便秘结,舌苔白腻或黄腻,脉弦滑。 治法:理气化痰,宁心安神。 方药:导痰汤。 半夏、陈皮、制南星、枳实——理气化痰; 茯苓——健脾祛痰、安神; 远志、酸枣仁——宁心安神。 8、邪毒犯心 主症:心悸,胸闷,左胸隐痛,气短,发热,恶寒,咳嗽,神疲乏力,口干渴,舌质红,少津,苔 薄黄,脉细数,或结代。 治法:清热解毒,益气养阴。 方药:银翘散或生脉散加减。 金银花、连翘——辛凉透表,清热解毒; 薄荷、牛蒡子——疏风散热; 芦根、淡竹叶——清热生津; 桔梗——宣肺止咳; 人参——益气生津; 麦冬——益气养阴生津; 五味子——生津止咳。 |
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