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胃溃疡病程缠绵难愈，病机错杂，好发于中老年人。西医认为胃溃疡是指致溃疡的攻击因子与防御因子失衡，胃黏膜被胃酸、胃蛋白酶自身消化而造成的溃疡，其深度达到肌层，甚至超过肌层引发出血、穿孔等并发症。中医学中并无此病名，常依据其主症归为中医胃脘痛一病，并认为脾胃虚寒为本病发生的主要病机之一，临床对辨证属脾胃虚寒者，运用黄芪建中汤加减治疗效果显著。 采用SPSS13.0统计软件进行数据统计。采用四格表分析法比较G试验、GM试验以及联合方案的灵敏度和特异性、阳性预测值和阴性预测值之间的差异，并绘制ROC曲线。P＜0.05为有统计学意义。 1 从脾胃虚寒探讨胃溃疡发病机制胃溃疡是以上腹部疼痛为主，可伴有上腹饱胀、反酸、烧心等症状。该病主症为疼痛，而中医理论认为，痛有虚实之分，实者，不通则痛，虚者，不荣则通。秦伯未先生关于本病疼痛之机理认为是脾胃虚寒为主，故云“胃及十二指肠溃疡病的疼痛多为久痛，发作在空腹，得食则减，并有喜温喜按等特点，倘若把这些特点联系起来，可以初步得到一个概念，溃疡病的疼痛多属于胃痛中虚寒一类”。该病缠绵反复，迁延日久，由于饮食摄入减少，消化功能减弱等诸多原因导致脾胃虚弱，中气不足为其根本，在此基础上可兼见气滞血瘀、痰湿内生、寒热夹杂等。而脾胃虚弱致气血无以荣养肌肉，致腹中拘挛不舒，诚如《辅行诀》云：“脾虚肉极，赢瘦如柴，腹中拘急，四肢无力。” 历来关于脾胃虚寒致胃脘痛的机理各家均有论述，《太平圣惠方·治脾脏冷气攻心腹疼痛诸方》：“夫脏腑气虚，脾胃虚弱，阳气不足，阴气有余，邪冷之气内搏于足太阴之经……正气与邪气交争，上下相击，故令心腹疼痛也”，阐释了脾胃虚弱，阴阳相搏故而致胃脘痛[1]。《景岳全书》云：“气血虚寒不能营养心脾者，最多心腹痛证，然必以积劳积损及忧思不遂者乃有此病，或心脾肝肾气血本虚”，脾胃虚寒，无以营养，则致中气虚，气、血、津、液、精等生理物质的供应不足，症状表现以胃脘痛为主。《素问·举痛论》云：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。”寒滞中焦而致胃脘疼痛。《圣济总录·虚劳心腹痛》云：“虚劳之人，气弱胃虚，饮食伤动，冷气乘之，邪正相干……故令心腹俱痛也”，则强调脾胃虚弱的情况下，寒邪、饮食等皆可致痛。综上而言，致痛者，理当责于脾胃之虚寒，脾胃虚寒而无以荣，不荣则痛。 2 黄芪建中汤方义阐释黄芪建中汤出自汉代张仲景《金匮要略·血痹虚劳》：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”，专用以治疗虚性病症，而就其症状，《金匮要略·血痹虚劳》云：“男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目暝，兼衄，此为劳使之然”，“劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行”，分别论述了脾胃虚弱，中焦不足所致腹痛里急，短气，小便不利，面白，目暝等诸虚症。黄芪建中汤条文强调“里急”二字，提示此方所治为脾胃虚弱、中气不足所致“里急”为主症的疾病，脾胃虚弱，气血无以荣之，见腹中拘急不舒，痉挛疼痛。黄芪建中汤又于“里急”之后提及“诸不足”，原文互参，加之对黄芪功效的理解，指中气虚，气、血、津、液、精等生理物质的供应不足的症状。故《金匮要略心典》云：“里急者，里虚脉急，腹中当引痛也。诸不足者，阴阳诸脉并俱不足”。 电力技术的飞速发展，对调度监控工作提出了新的要求。结合先进科学技术和电气设备，实现自动化、精确化、少人化的监控是当前的主要研究方向。通过电力调度监控系统对变电站内设备运行情况远程监视、现场工作行为远程监督，可实现监控现场的可视化调度，及时掌握电网整体运行状态，实现监控中心与监控现场之间的数据指令顺畅传输，降低误操作和违规运行等人为故障产生的可能性，提高调度零误操作和综合监控系统的工作水平。 黄芪建中汤由黄芪、饴糖、桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草组成，方中黄芪性温味甘，温分肉，补元气，托疮疡，促进胃部肌肉气血运行而助溃疡之愈合，如李杲编撰《珍珠囊药性赋》总结性提出黄芪“其用有四：温分肉而实腠理，益元气而补三焦，内托阴证之疮疡，外固表虚之盗汗”。肖景东等[2]借助胃镜诊疗，认为胃溃疡在形态学上与痈无异，常施祛腐生肌药，故用黄芪托之。桂枝味辛温，散表寒，化水饮，温脏腑，补中气，治疗脾胃虚寒所致胃脘痛，如《神农本草经》曰：“味辛、温、无毒，治上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气……”；饴糖为谷，应《黄帝内经》“五谷为养”之说，以其温热之性补益精气，助黄芪补中益气，助桂枝温阳化气，助芍药养血和营；白芍补血养阴，缓急止痛与甘草相伍，为张仲景治疗肌肉拘急不舒的基础方，更是养血舒筋止痛缓急的经方对药，《伤寒论》第28条桂枝去桂加茯苓白术汤方用治“心下满，微痛”就是其用治胃脘痛的经典案例；生姜大枣养血和胃，顾护中焦，以滋化源，甘草和中缓急，调和诸药。现代药理学研究表明，黄芪建中汤可以调节胃黏膜保护/损伤性因子，促进胃黏膜恢复，并且通过调节胃肠道神经内分泌系统，使胃肠运动及吸收功能得以恢复，通过改善胃肠道及整体的免疫状态，提高机体免疫力，以使脾胃健运[3]。 3 病案举例牟某，男，50岁，2018年6月5日初诊。胃脘隐痛5年余，期间反复就诊，半年前于兰州大学第二人民医院消化科就诊并行胃镜检查，胃镜诊断：糜烂性胃炎，胃溃疡多发A2-S1期。刻下症见：胃痛近1月加重，喜温喜按，反酸，时觉心悸，精神状况差，手足冷，口干不欲饮，纳差，不欲食，食不慎则痛胀，入睡困难，大便溏，舌质淡暗苔白水滑，舌下静脉轻度迂曲，脉弱，重按无力。辨证为脾胃虚寒，中气不足，当以温胃补脾，建中补虚立法。方用黄芪建中汤加减，处方：黄芪20 g，桂枝12 g，白芍、红景天、茯神、煅赭石各15 g，煅龙骨(包)、煅牡蛎(包)各30 g，白及、桃仁、甘草各10 g，旋覆花(包)6 g，生姜3片，大枣(擘)3枚。7剂，每天1剂，水煎服，嘱忌食辛辣生冷等，不宜过饱。 对全部107个实验样本进行实验分析，统计107个实验样本平均50 km行程中不同因素出现的频数如表2所示： 2018年6月13日二诊：药后症减，胃痛时轻时重，反酸减轻，精神状态改善，腹胀明显，手足冷，纳眠差，大便溏，舌淡苔水滑，舌下静脉迂曲，脉弦细。守方改黄芪30 g，茯神20 g，夜交藤15 g，加木香(后下)5 g，砂仁(后下)5 g，良姜3 g，厚朴15 g。 2018年6月22日三诊：药后效显，胃中隐痛症减，腹胀仍作，手足冷改善，纳食增加，但仍难以入眠，大便成形，舌脉同前。诸症减故守方，减煅龙骨、煅牡蛎量至10 g；加茯神量至40 g，夜交藤30 g，继服7剂。 2018年7月1日四诊：药后效显，诸症均减轻，胃痛偶发，腹胀基本消失，纳可，睡眠质量有改善，大便成形，舌淡苔白，脉弦。守方继服7剂。 2018年7月9日五诊：刻下已无明显不适，精神佳，纳眠可，二便调，舌淡苔薄，舌下迂曲不显，脉沉有力。故守方去桃仁，继服7剂以巩固疗效。 按：本案患者胃溃疡5年余，期间反复治疗，未愈，时感隐痛，拘急不舒，喜温喜按，乃久病脾胃虚弱，肌肉不能禀水谷气，日久缺乏津液濡润所致，此即“气血虚寒不能营养心脾者，最多心腹痛证”；反酸、嗳气乃因气机运转失司，气无以通达行走，脾土虚弱，清者难升，浊者难降，谓之“阴不升阳不降”；心慌心悸，精神差，寐差，说明脾虚不运，无以“散精”于心肺，营养物质供应缺乏；便溏，手足冷，舌淡苔水滑，脉弱，说明脾虚无以运水湿，以致濡泻，水停中焦，阻滞气机，阳气无以外达以荣四末。辨证脾胃虚寒，中气不足，治当建中补虚、温阳益气为主，故选方以黄芪建中汤化裁，方中用甘温之黄芪建固中焦，补脾益气，芍药甘草相和以止痛，桂枝温通助阳化气，红景天益气活血通脉，桃仁以祛瘀，茯神、夜交藤助眠，因患者为胃溃疡病人，加煅龙骨、煅牡蛎以制酸止痛，敛疮生肌。再加生姜、大枣为引，甘温缓急，调和诸药。 患者二诊时，胃脘痛缓减，反酸减轻，其余诸症均有缓解，提示辨证用方无误，故守方加减，初诊药后胃脘痛时轻时重，故加大黄芪剂量，温分肉，益元气；苔水滑，便溏等症状，提示中焦气滞，水湿不运，故守方加木香、砂仁，以行气化湿；手足冷，加良姜以温中；眠差加大茯神、夜交藤剂量；腹胀明显，加厚朴。三诊时，药效明显，胃痛症减，腹胀仍发，恐龙骨牡蛎收涩所致，故减煅龙骨、煅牡蛎用量；患者睡眠仍差，苦于难以入睡，故加大茯神、夜交藤用量。四诊时，诸症改善，无其他不适，故原方继服。五诊时，精神状态转佳，无明显不适，纳眠可，二便调，舌淡苔薄，舌下迂曲不显，脉沉有力，说明脾胃功能向愈，气血渐复，故减茯神、夜交藤用量，去桃仁继服，以期旺脾胃而生气血，润脏腑，濡肌肉。 小儿功能性便秘，又称单纯性便秘、习惯性便秘，是由肠道疾病或非全身疾病引起的原发性持续便秘。其主要表现为排便次数减少、排干硬粪便时疼痛，可伴随大便失禁，以及厌食、早饱、腹部膨胀和疼痛。最常见的触发因素，可能是疼痛或社会因素引起本能的克制排便。通常认为纤维素、水果和蔬菜的摄入量过低，便秘家族史，肥胖和体力活动少，与便秘的患病风险增加有关［1‐2］。流行病学调查结果显示，我国北方5城市2～14岁儿童功能性便秘的患病率在4.27%～5.02%，高发年龄段为2～3岁［3］。影响胃肠功能、智力发育和记忆力、导致遗尿和便失禁是小儿功能性便秘的危害［4‐5］。 ［参考文献］ [1]李辉．基于古籍医案的胃脘痛治疗规律研究[D]．济南：山东中医药大学，2013． [2] 肖景东，樊旭．以痈论治胃溃疡[J]．中外医疗，2008，27(15)：88． [3]李云梅，张秀，伍文斌．黄芪建中汤对消化系统临床应用的研究进展[J]．江西中医药，2015，46(7)：78-80． |
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