唐为勇“三解法”治疗小儿急性扁桃体炎经验浅析

第 1391 期

作者 / 1姚婷 2汪猛 1陈思羽 1赵鋆 1上海中医药大学附属曙光医院 2上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院

编辑 / 段瑞 ⊙ 校对 / 许红

急性扁桃体炎是腭扁桃体的一种非特异性急性炎症，常伴有不同程度的咽黏膜及咽淋巴结的急性炎症，是小儿常见病之一，且往往在慢性扁桃体炎基础上反复急性发作，临床表现为急性起病，可伴畏寒、咽痛、高热，体温高达39～40℃，持续3～5 d等。小儿急性扁桃体炎属中医学“乳蛾”范畴。《张氏医通》曰：“乳蛾缠喉两种不同，肿于喉两旁者为双蛾，肿于一边者为单蛾。”《疡科心得集·辨喉蛾喉痈论》曰：“夫风温客热，首先犯肺，化火循经，上逆入络，结聚咽喉，肿如蚕蛾，故名喉蛾。”《喉科心法》载：“凡红肿无形为痹，有形为蛾。”因咽通于胃腑，是饮食之道，为胃所系；喉连于气道，为气息之门，归肺所属。故乳蛾常为肺胃热盛，邪客喉核，或虚火上炎，气血瘀滞所致。

唐为勇教授是上海市名中医，从事儿科医疗、教学、科研工作50余年。唐老积累多年临证经验，指出中医治疗急性扁桃体炎应从解表、解肌、和解三方面着手，合称“三解法”，并对三首古方进行化裁，衍生出“三解方”，治拟解热透表、和解扶正。

1 解表——桂枝汤

小儿“肺常不足”，肺脏娇嫩，藩篱不固，表卫易受风邪侵袭。风热入里，或风寒之邪入里化热，蕴结于肺胃，发为乳蛾，属卫分证。所以，唐老认为，解表是小儿急性扁桃体炎的首要治法，故选用《伤寒论》桂枝汤。本方是解肌发表、调和营卫的代表方。方中桂、芍等量合用，针对卫强营弱，营卫同治，外邪去则肌表固密，营卫和则津不外泄。清代医家徐彬《金匮要略论述》提到：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。”现代药理研究表明，桂枝汤不仅具有较强的抗炎、镇静、镇痛等作用，且对体温和汗腺呈双向性调节。急性扁桃体炎多以实热风热为主，舌质偏红，发热为重，虽与桂枝汤体征不完全相符，但唐老认为，因复感患儿多见营卫不和，单用清热解毒法虽有效，但不若桂枝汤解表及调和营卫从本论治更佳。

2 解肌——柴葛解肌汤

唐老治疗小儿急性扁桃体炎，特别是发热小儿，常用《伤寒六书》之柴葛解肌汤，该方包括柴胡、葛根、甘草、黄芩、白芍、生姜、大枣，“治足阳明胃经受邪……宜解肌，属阳明经病，其正阳明腑病，别有治法”。乳蛾居肺胃之分户，外邪蕴结于肺胃，足阳明胃经常亦同感受邪。柴葛解肌汤功效辛凉解表，兼清里热，治疗太阳病后的三阳合病。方以葛根、柴胡为君。葛根味辛性凉，辛能外透肌热，凉能内清郁热；柴胡味辛性寒，又为“解肌要药”，且有疏畅气机之功，可助葛根外透郁热。有学者就柴胡和葛根药对配伍的有效成分对脂多糖诱导家兔发热模型的解热作用进行研究，结果两味药物合用时，不仅退热效果显著，且可持续较长时间，与对乙酰氨基酚组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。“药有个性之特长，方有合群之妙用”，唐老将古方化裁，以葛根、柴胡为主要药物组方，取其解肌退热之妙。此处解肌而非解表，意在调和表里、疏通郁热。

3 和解——小柴胡汤

小儿急性扁桃体炎属感染性疾病，以乙型溶血性链球菌为主要致病菌。抗菌药物的出现与应用在预防和治疗本病上发挥了巨大的作用，但抗生素的滥用也带来耐药性等不良反应的问题。小柴胡汤临床应用广泛，其中以治疗发热性疾病居多，疗效显著。临床应用以往来寒热、胸胁苦满、默默不欲食、心烦喜呕、口苦、咽干为主症，只要抓住前四者中的一二主症，便可用本方治疗，不必待其证候悉具，即“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。本病患儿临床常见发热、默默不欲食、咽干等，符合小柴胡汤证。方中柴胡之升散，得黄芩之降泄，两者合用，乃和解少阳的基本配伍。

唐老认为，小儿因正阳虚怯，正不胜邪，邪毒由表入里，治疗亦当注意保护正阳，在扶正达邪中尤重益阳解表，谨防邪势入里。若邪已入里，则更当扶助阳气，透邪由里转表而解。少阳位于太阳、阳明表里之间，小柴胡汤为和解少阳的代表方。急性扁桃体炎的患儿通常有慢性扁桃体炎或腺样体肥大病史，急性发作时，外有表邪，内有伏邪，邪在表里，故应和解。小柴胡汤为和剂，一般服药后不经汗出而病解，但也有药后得汗而愈者，这是正复邪去所致。

4 典型病例

患儿，男，5岁，2016年5月16日初诊。既往腺样体肥大，海鲜过敏史，夜间打鼾明显。2 d前，患儿因外出劳累后出现高热，伴咽喉干燥灼热、疼痛，吞咽时明显，略有咳嗽，无咳痰。现症：咽红，喉核红肿、表面有少量黄白色腐物，二便调，纳平，夜寐安，舌红苔薄，脉浮数。西医诊断：急性扁桃体炎；中医诊断：风热乳蛾。辨证：风热结聚咽喉，上逆入络。治宜解热透表、和解扶正。方予三解方加减：党参10 g，姜半夏10 g，黄芩10 g，柴胡10 g，炙甘草10 g，桂枝10 g，白芍10 g，葛根10 g，紫苏叶10 g，苦杏仁10 g，防风10 g，射干10 g，生姜1片，大枣2枚。每日1剂，水煎，早晚饭后分2次服。

2016年5月23日二诊：患儿服药3剂后热退，7剂后咽喉干燥灼热好转，无疼痛，喉核红肿消退明显、未见黄白色腐肉。继予固本方益气固表。处方：黄芪10 g，麸炒白术10 g，防风10 g，党参10 g，茯苓10 g，姜半夏10 g，陈皮6 g，桂枝10 g，白芍10 g，五味子3 g，当归10 g，生姜1片，大枣2枚。继服14剂善后巩固疗效。3个月后，复诊诉夜间打鼾次数减少，扁桃体近3月未见急性发作。

按：小儿乳蛾，多由肺胃热盛，邪客喉核所致。本案患儿证属风热乳蛾，乃风热之邪上循于咽喉，发为咽喉肿痛。又因小儿为“稚阳”之体，需治病防变。故以“三阳”合治为宜，拟解热透表、和解扶正，方用三解方加减。方用桂枝、白芍调和营卫，解表使其微微发汗；柴胡、黄芩和解少阳，清泄少阳半里之热；葛根配柴胡解肌透热，清泄郁热；党参、大枣益气扶正，御邪内传；炙甘草调和诸药，共奏解表、解肌、和解之功。二诊时，余邪未净，治以固本扶正，方用固本方加减。选玉屏风散、六君子汤化裁加减，肺脾同治，益气扶正。

5 小结

一般而言，小儿急性扁桃体炎以疏风清热、消肿利咽为基本方法，兼有腑实证时，佐以通腑泻热。但唐老认为，小儿为“稚阴稚阳”之体，在疾病发展过程中，“稚阳”易遭损害。若阳气受损，正不胜邪，则邪势嚣张，易传易变，且易入里。唐老从“三解”着手，所用药物兼顾太阳、少阳和阳明，即“三阳”合治，共奏解热透表、和解扶正之功，风热咽肿随之消解。既往有慢性扁桃体炎或腺样体肥大的患儿，平素再以“固本方”调理，做到“既病防变、病后防复”。