肠外营养营养风险（营养风险筛查评分≥3分） 应选择哪些病人？有明显中重度营养不良处于应激状态的病人（感染、创伤、手术）预防营养不良的发生，
应在应激事件发生后的第4-5天之内开始实施营养支持7天内口服饮食达不到预期足量最少的“足够量”定为预计热卡和蛋白量的75%肠外营
养的适应证--临床肠内及肠外营养操作指南2004营养不良风险筛查NRSNRS评分≥3分肠外营养输注途径经周围静脉缓慢均匀
输注能够耐受常规能量与蛋白密度的肠胃营养配方全合一溶液，但不建议连续输注时间超过10--14天。如果经周围静脉输入出现3次以上静脉
炎，考虑系药物所致，应采用CVC或PICC置管。肠外营养支持时间预计＞10-14天，建议采用CVC或PICC置管。.....允许性
低摄入应激初期：20-25Kcal/kg.d稳定后：25-30Kcal/kg.d2008版临床诊疗指南-肠内肠外营养学分
册需要多少热量？肠外营养的组成1~1.51常用药品参数体积（ml）PH能量（kcal）渗透压（mosm/L）20%脂肪乳（C6~2
4）250约7.648827330%脂肪乳（C14~24）250875431020%结构脂肪乳（C6~24)2508490350ω
-3鱼油脂肪乳注射液10081123408.5%氨基酸（3.5g氮）2505.687.5810体积（ml）糖（g）能量（kcal）
渗透压（mosm/L）5%葡萄糖25012.5502505002510025010%葡萄糖5005020050050%葡萄糖250
12550025002010402500脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(卡文）1440PH5.61000750常用药品
参数药品主要成分理化性质用法葡萄糖最终三升袋含糖决定渗透压：外周静脉，＜2周，葡萄糖浓度<10%中心静脉，＞2周，葡萄糖浓度＜17
%安达美碘化钾、氟化钠、氯化铬、氯化锰、氯化铁、氯化铜、氯化锌PH:2.2渗透压1900mosm/kg.H20故未
稀释不能输注。10ml能满足成人每天对铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘的基本和中等需要。格利福斯每支(10ml)含无水甘油磷酸钠
2.16g(相当于磷10mmol，钠20mmol)。PH值7.4渗透压2760mosm/kg·H2O，故未稀释不能输注。成人肠外营
养的磷补充剂水溶性维生素（水乐维他）硝酸硫胺、核黄素磷酸钠、烟酰胺、盐酸吡多辛、泛酸钠、维生素C钠、生物素、叶酸、维生素B12稳
定性差，加入葡萄糖中应注意避光。成人和体重10kg以上儿童，每日一瓶。可溶解在脂肪乳、无电解质的葡萄糖中。脂溶性维生素（维他利匹特
）维生素A、维生素D2、维生素E、维生素K1、大豆油、卵磷脂【禁忌】含维生素K1，可与香豆素类抗凝血药发生相互作用，不宜合用。成人
和11以上儿童一日一支（10ml）可加入脂肪乳中。15%氯化钾10ml含1.5gKCl，可加入500ml液体门冬氨酸钾镁10ml换
约0.2gKCl维生素C强还原性成人每次2～4g葡萄糖酸钙低钙血症，一次1g。1支/1300ml液体胰岛素注意补充损失量脂肪乳注射
液(C14～24) 可引起体温升高，偶见发冷畏寒以及恶心、呕吐。脂肪超载综合征表现为：高脂血症、发热、脂肪浸润、脏器功能紊乱等。本
品慎用于脂肪代谢功能减退的患者，如肝、肾功能不全，糖尿病酮中毒、胰腺炎、甲状腺机能低下(伴有高脂血症)以及败血症患者慎用。这些患者
输注本品时，应密切观察血清甘油三酯浓度，连续使用一周以上的患者，应检查患者的脂肪廓清能力（离心，如果血浆呈乳状、或查血清甘油三酯）
。采血时，如本品还没有从血流中完全清除，则将干扰其它实验室检测项目(如胆红素、乳酸脱氢酶、氧饱和度、血红蛋白等)。绝大多数病人在本
品输注后5～6小时，即可被完全清除。新生儿，特别是未成熟儿，长期使用本品必须监测血小板数目、肝功能试验和血清甘油三酯浓度。中/长链
脂肪乳注射液(C6～24)如果有显著的反应性血糖升高，也应停止输注。如果有严重的超剂量，并且没有同时给予碳水化合物，可能会发生代谢
性酸中毒。应定期检查血清甘油三酯、血糖、酸碱平衡、血电解质、液体出入量及血常规，脂肪乳输注过程中，血清甘油三酯浓度不应超过3mmo
l/L。【禁忌】严重凝血障碍、休克和虚脱、妊娠、急性血栓栓塞、伴有酸中毒和缺氧的严重脓毒血症、脂肪栓塞、急性心肌梗塞和中风、酮症酸
中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷。输液过程中出现甘油三酯蓄积时，以下也将禁忌：脂类代谢障碍、肝功能不全、肾功能不全、网状内皮系统障碍、急
性出血坏死性胰腺炎。胃肠外营养的一般禁忌：各种原因引起的酸中毒、未治疗的水电解质代谢紊乱（低渗性脱水、低血钾、水潴留）、代谢不稳定
、肝内胆汁淤积。ω3鱼油脂肪乳(尤文)100ml：10g（精制鱼油）：1.2g（卵磷脂）每日剂量：1ml—2ml/kg。以体重70
kg患者为例，其每日输注量为70ml—140ml。注意事项：应每日检查血清甘油三酯水平。应定期检查血糖、酸碱平衡、体液平衡、血清电
解质、血细胞计数，接受抗凝治疗的患者还应定期检查出血时间。脂肪乳输注期间，血清甘油三酯浓度不应超过3mmol/L。使用本品有可能延
长出血时间，抑制血小板凝集，因此接受抗凝治疗的患者应慎用本品。8.5%复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)静脉输注本品以满足机体合成蛋
白质的需要。一般剂量为一日输入0.15-0.2g氮/kg，例：70kg，10.5-14g氮。本品输注过快或给肝肾功能不全患者使用时
，有可能导致高氨血症和血浆尿素氮的升高。肝昏迷和无条件透析的尿毒症患者以及对本品过敏者禁用。丙氨酰谷氨酰胺注射液力太(力太）需要补
充谷氨酰胺患者的肠外营养本品为一种高浓度溶液，不可直接输注。100mL本品应加入至少500mL载体溶液)，混合液中本品的最大浓
度不应超过3.5%。【禁忌】严重肾功能不全(肌酐清除率<25mL/分)或严重肝功能不全的患者禁用。脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(
11%)注射液(卡文）葡萄糖（11%）885ml氨基酸（18AA)300ml20%脂肪乳255ml总能量1000kcal渗透压83
0mosm/L总体积1440ml可供外周或中心静脉输注。推荐输注时间为12～24小时。【禁忌】-对鸡蛋或大豆蛋白或处方中
任一成份过敏者-重度高脂血症-严重肝功能不全-严重凝血机制障碍-先天性氨基酸代谢异常-严重肾功能不全且无法进行
腹透与血透者-急性休克-高糖血症(胰岛素治疗超过6单位/小时)-血电解质(指本品处方中所含有的)水平出现异常升高-
其它一般禁忌(如急性肺水肿，水潴留，失代偿性心功能不全，低渗性脱水)-吞噬血细胞综合症-疾病状态处于非稳定期(如严重创伤后
期，失代偿性糖尿病，急性心梗，代谢性酸中毒，严重败血症，高渗性昏迷等)检查总体积（＞1500ml），总能量，糖脂比渗透压：外周静
脉：<2周，糖%<10%中心静脉：＞2周，糖＜17%电解质：15%KCL:10ml/500ml葡萄糖酸钙（10ml：1g）：10m
l/1200ml其他：含安达美和格利福斯：总体积＞1500ml胰岛素例1:体积小，能量密度高---内科（呼衰、腹泻）体积（ml）能
量（kcal）20%脂肪乳25048830%脂肪乳25075420%结构脂肪乳250490ω-3鱼油脂肪乳注射液1001128.5
%氨基酸（3.5g氮）25087.5体积（ml）能量（kcal）5%葡萄糖2505050010010%葡萄糖50020050%葡萄
糖2505002040体积（ml）能量（kcal）20%脂肪乳4007808.5%氨基酸50050%葡萄糖450900水溶性维生素
10脂溶性维生素10谷氨酰胺100安达美10格里福斯1015%氯化钾20胰岛素28总计15101680检查：能量多少？(1680k
cal)体积>1500ml?(1510ml，稳定，可以加安达美、格里福斯）糖脂比=1-1.5:1?(1.15：1)热
氮比=150-200:1？（240:1）中心静脉，渗透压＜17%？(糖浓度=15%)氯化钾浓度胰岛素量合格例2:体积小，能量略低，
AA足够，整齐-----ICU（肋骨骨折、胸腔积液）体积（ml）能量（kcal）20%脂肪乳25048830%脂肪乳250754
20%结构脂肪乳250490ω-3鱼油脂肪乳注射液1001128.5%氨基酸（3.5g氮）25087.5体积（ml）能量（kcal
）5%葡萄糖2505050010010%葡萄糖50020050%葡萄糖2505002040体积能量（ml）（kcal）20%脂
肪乳2504888.5%氨基酸50050%葡萄糖250500水溶性维生素10脂溶性维生素10谷氨酰胺100安达美格里福斯15%氯化
钾20胰岛素总计1140988检查：能量多少？(988kcal)体积>1500ml?(1140ml，体积小，不可以加安达
美、格里福斯）糖脂比=1-1.5:1?(1.02：1)热氮比=150-200:1？（141:1）中心静脉，渗透压＜17%？(
糖浓度=11%)氯化钾浓度胰岛素量合格例3:体积大，能量大，AA足够，整齐---ICU(血气胸）体积（ml）能量（kcal）20%
脂肪乳25048830%脂肪乳25075420%结构脂肪乳250490ω-3鱼油脂肪乳注射液1001128.5%氨基酸（3.5g氮
）25087.5体积（ml）能量（kcal）5%葡萄糖2505050010010%葡萄糖50020050%葡萄糖250500204
0体积能量（ml）（kcal）20%脂肪乳5009768.5%氨基酸75050%葡萄糖5001000水溶性维生素10脂溶性维生
素10谷氨酰胺100安达美10格里福斯15%氯化钾3010%氯化钠100总计18901976检查：能量多少？(1976kcal)
体积>1500ml?(1890ml，可以加安达美、格里福斯）糖脂比=1-1.5:1?(1.02：1)热氮比=150-
200:1？（188:1）中心静脉，渗透压＜17%？(糖浓度=13%)氯化钾浓度胰岛素量合格胰腺炎轻至中度胰腺炎患者不常规推荐营养
支持（不常规使用肠内与肠外营养支持）。应使用糖、电解质、不含脂肪的膳食，并给予一定量的蛋白。急性重症胰腺炎应给予营养支持。PN每日
营养推荐量（指南）能量20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d)给水量1~1.5ml]葡萄糖2~4g/(kg
.d)脂肪1~1.5g/(kg.d)氮量0.1~0.25g/(kg.d)氨基酸0.6~1.5g/(kg.d)电解质（肠外营
养成人平均日需量）钠80~100mmol钾60~150mmol氯80~100mmol钙5~10mmol镁8~12mmol
磷10~30mmol脂溶性维生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性维生素：
B13mgB23.6mgB64mgB125ug泛酸15mg菸酰胺40mg叶酸400ugC
100mg微量元素：铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒30~60ug钼19ug锰0.2~0.3mg铬10
~20ug铁1.2mg谢谢临床肠内及肠外营养操作指南-草案2004肠外肠内营养临床指南（草案）2006肠外肠内营养临床操作规范
（草案）2006临床诊疗指南--肠外肠内营养学分册2008版【肠外营养的适应证】肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，
也包括需家庭肠外营养支持者。(一)肠外营养疗效显著的强适应证1．胃肠道梗阻2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70
％~80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎，④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。3．重症胰腺炎：先输液抢救休克
或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤
、感染等。5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。外科病人能量和蛋白质需要量见表4-2-1
。(二)肠外营养支持有效的适应证1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严
重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48
h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠
外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手
术并发症和死亡率。3．炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血
等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。4．严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10％(
平时体重)的病人，应于术前7~10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。5．重要脏器功能不全：①肝功能不全
：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支
持(表4-2-1)。②肾功能不全：急性分解代谢性疾病(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾衰竭(表4-2-2)、慢性肾衰透析病人
合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持(表4-2-3)。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。③心、
肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人(尚缺
乏证据)。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸(至少lg／k
g·d)，对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。④炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外
营养支持4~6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。危重症患者营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定--包括药物、呼吸机
等治疗措施控制下）的情况下进行。早起营养支持有助于改善危重病患者的临床结局。在生命体征稳定的条件下，危重病患者的营养支持可在入IC
U后24-48h开始。存在胃肠道不能达到营养需要量的危重病患者，应考虑肠外营养或肠内外营养联合应用。当NRS≥3分，应用临床营养支
持后，良性临床结局的比例较高。P35危重症患者急性应激期营养支持热量目标位20-25kcal/kg.d，在应激与代谢状态稳定后，能
量供给量需要可适当增加至25-30kcal/kg.d。对于危重症患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定---包
括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。当NRS≥3分，应用临床营养支持后，良性临床结局的比例较高。P35危重症患者急性
应激期营养支持热量目标位20-25kcal/kg.d，在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要可适当增加至25-30kcal/kg.
d。轻至中度胰腺炎患者不常规推荐营养支持（不常规使用肠内与肠外营养支持）。应使用糖、电解质、不含脂肪的膳食，并给予一定量的蛋白。急
性重症胰腺炎应给予营养支持。20%脂肪乳：在ICU患者，20%脂肪乳功能较30%脂肪乳有更好的节氮效应，可能与长链脂肪乳中亚油酸介导的炎症反应与蛋白质分解增加相关。30%脂肪乳：在脓毒症患者的研究中，30%较20%脂肪乳对患者脂肪代谢的扰乱更少。输注后，患者血胆固醇、甘油三酯水平也相对稳定。低脂肪乳导致葡萄糖的摄入，低脂肪乳高葡萄糖配方，导致明显的高血糖。所以综合考虑长链脂肪乳与炎症反应、血糖与临床不良结局的关系，所以用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳以及使用中长链脂肪乳（LCT/MCT），或可避免过多由葡萄糖功能导致的不良结局。ω-3脂肪乳：调节脂肪代谢、降低炎性反应以及改善组织器官功能方面均有作用。脂肪乳：如果有严重的超剂量，并且没有同时给予碳水化合物，可能会发生代谢性酸中毒。0.1-0.25g/kg.d磷参与骨质的形成，以磷脂形式参与细胞膜的组成，同时磷与许多代谢中的酶活性有关，在能量代谢中的作用至关重要。肝脏疾病：35~40kcal/kg.d，蛋白质1.2~1.5g/kg.d |
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