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六，七十年以前就曾经关于血压高寿命更长还是血压低血寿命更长，就有过相互对立的观点和争议，而且各自拿出自己的研究数据已证实自己的观点是正确的。 直到80年代以后，随着各种长效的新一代每天只服一次的降血压药不断地开发，（当然，这些药物的价格比传统的降压药要高得多）如：各种钙离子拮抗剂C C B、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂A C E I、血管紧张素受体阻滞剂ARB等，每个不同公司都有自己的品牌，新产品开发的同时也带来了许许多多的大型的临床研究和課题，目的都是证明自己产品的优越性。从此后产生了一个基调，血压降低可以明显减少心血管疾病和心血管事件的发生，可以防止把靶器官的损害，延长寿命。 记得10年前在上海举办过由宁光院士主持的一个研讨会：降压、降糖能不能带来更多的益处？参加会议的几百位国内外专家各自拿出自己的研究和结果进行交流。每𠆤讲者结束后讨论时的发言在麦克风后总会排着长队希望阐述自己不同观点的和责疑。于是公说公有理，婆说婆有理。许多观点几乎是完全对立的，说明医学从来就存在不同看法，始终存在着分歧，因此指南1-2年左右就要修改一次。 近日见到近期英国研究者对超过41万例高龄老人（75岁以上）高血压的病历分析结果挑战了此前的认知——他们认为，对体弱的高龄老者可能不该一味强调降血压，血压低反而与高死亡率相关。这份临床研究由英国国家卫生研究所（NIHR）资助，由著名高校艾希特大学（University of Exeter）开展，结论发表在《年龄与衰老》杂志。 其实这样的结论并不是第一次得出。关于管理老年人尤其是体弱的高龄老人血压，业界始终存在争议。一组75-85岁的老人具体而言，与“正常血压”（SBP=130~139 mmHg）者相比，SBP降低10 mmHg（即SBP=120~129 mmHg）时，健康者的死亡风险升高11%，体质虚弱者升高17%；SBP降低20 mmHg（即SBP<120 mmHg）时，健康者的死亡风险升高50%，体质虚弱者则更为夸张，死亡风险升高62%之多！ 其实在2015年法国和意大利学者在JAMA杂志发表的研究调查了一千多名80岁以上老人就发现，服用多种降压药确实降低了老人们的血压，也带来了随后两年内全因死亡率升高。 根据国外的一项有1.2万例高血压患者参与的临床研究发现，当舒张压低于70毫米汞柱时，患者的冠心病、脑卒中以及心血管死亡率显著升高了。所有75岁以上老人中，死亡率最低的是收缩压140–160 mmHg 、舒张压 80–90 mmHg的人群。85岁以上的老人中，高血压反而与低死亡率相关，哪怕缩压高于180mmHg。 读者们可能会被搞得糊涂了，你们医生都𠲜了几十年也𠲜不出一个结果来，我们到底是听谁的好？究竟高血压要不要治疗？血压高一些寿命长还是血压低些寿命更长？ 因此，我们还是要从正确、客观、全面地认识循诊医学，才能达到一个对疾病的认识和治疗有一个正确的认识，因为指南不是深情不是放之四海而皆准里的真理，不然指南也不会不断地在改进和改变 循证医学的核心思想是在医疗决策中1.将临床证据、2.个人经验3.与患者的实际状况和意愿，三者相结合。 有几个学科领头人，有几个专家，又有多少医生真正全面理解，贯彻的循证医学这四个字？ 毫无疑问，对一般人来说，血压达标140/90mmHg以下可以明显降低心血管疾病发病率，减少心血管事件的发生率，保护心、脑、肾、大血管都有积极的作用，这是近40年来心血管医生的共识。 对老年单纯收缩期高血压患者是否必须要将血压降到150/90mmHg以下，我是一直持有有保留意见的，原因有两点： 1.老年人大、小动脉硬化明显随年龄而增高，因此出来个“单纯收缩期的高血压”ISH。主动脉硬化越重则缓冲收缩期血压能力越差，血压基础较高的患者硬要把收缩压硬降150mmHg以下，对大部分患者可能用三到四药也很难力办到，况且老年人往往不只是高血压病，因此大量的降压药的相互作用，可能会引起药物不良反应发生不可挽回的损害。 2.而老年人由于动脉硬化明显，舒张反而上不去，如果一味追求降低收缩压就会牺牲舒张压，这是非常不值的，因为舒张期是冠状动脉灌注压，80%的血流是通过舒张期进入冠状动脉的。同样肾脏动脉、脑动脉血流的关注还是依靠舒张压。 这样的结果提示医生，体弱的高龄老人往往有多种疾病缠身，身体状况复杂。对这样的人群，降压还是不降压，不能简单一刀切，尤其是对单纯收缩压增高的老人的收缩压不要过分强调降到150mmHg以下，对不同的个体需要个性化评估。这才是循环医学的精髓！ 2020.3.16#保护心脏40年# #真相来了#    |
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