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深度解读丨“重压之下”,阿司匹林一级预防该何去何从

 我爱杂货铺子 2020-03-19

三项研究带给我们的启示

首先,三项研究均提示阿司匹林导致出血风险增加,不支持心血管疾病低中危风险老年患者使用阿司匹林进行一级预防,提示阿司匹林常规用于心血管病的一级预防有害无益。

ASPREE研究入选患者中位年龄74岁,合并疾病、联合用药、潜在的癌症和死亡的风险高,阿司匹林相关的出血事件产生的危害足以抵消其获益。

其次,ASCEND研究显示平均年龄(63.2±9.2)岁、无心血管病的糖尿病患者使用阿司匹林100 mg/d一级预防降低心血管事件发生率,提示存在使用阿司匹林进行一级预防的获益人群。

因此,如何准确选择阿司匹林获益、排除存在出血等潜在风险的人群将成为未来的关注点。

体重、剂量与阿司匹林的疗效

国际研究  罗思韦尔(Rothwell)等新近发表在《柳叶刀》杂志的研究,汇总了10项阿司匹林一级预防的大型临床试验,入选117279人。

结果显示,阿司匹林75~100 mg/d预防心血管事件的疗效随体重增加而下降(P=0.0072),使体重50~69 kg人群获益(HR 0.75,95%CI 0.65~0.85),体重≥70 kg人群(心血管事件HR 0.95,心血管死亡HR 1.09)80%男性和近50%的女性未获益,体重<50 kg者全因死亡风险增加;较高剂量(≥325 mg/d)阿司匹林仅在较高体重个体减少心血管事件(P=0.017)。

因此,阿司匹林单一剂量不适合不同身高、体重的个体,需要有针对性、个体化的剂量选择。

国内证据  笔者所在医院的老年内科多年来进行小剂量阿司匹林疗效和安全性研究,证实个体对阿司匹林的反应性存在差异,老年患者服用阿司匹林40~50 mg/d明显抑制血小板聚集率,同时相关的出血等不良反应明显减少。

动脉粥样硬化性心血管疾病一级预防重在控制危险因素

基于既往的证据,部分指南推荐阿司匹林一级预防用于能长期坚持、年龄50~70岁、心血管病高风险人群。

准确评估出血风险,权衡获益与风险,是阿司匹林一级预防的难点。尽管现有证据否定了阿司匹林在中危人群中的获益,但对于心血管病高风险、出血低风险的人群,强调在获益超过风险的前提下使用阿司匹林,应根据个体特点、对阿司匹林的反应选择最低有效剂量,并在用药过程中监测并持续评估出血风险。

动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)一级预防重在控制危险因素(包括高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等)。阿司匹林作为抗血小板药物可降低发生血栓事件的风险,而斑块破裂及炎症反应启动血栓事件。

在控制ASCVD危险因素的前提下,阿司匹林一级预防的绝对获益减少,而出血风险增加。

近年大规模阿司匹林一级预防随机对照临床试验(JPPP-2014、ARRIVE、ASCEND、ASPREE)均显示控制心血管病危险因素降低ASCVD的风险,较研究启动时预期发生的10年ASCVD风险明显降低,缩小了阿司匹林一级预防心血管获益的程度。

日本老年人阿司匹林一级预防的JPPP研究入选60岁以上合并高血压、糖尿病或血脂异常的患者,85%合并高血压,72%合并血脂异常,34%合并糖尿病,应属心血管病中高风险人群,但主要ASCVD事件的实际10年发生率仅为5.92%。

尽管研究显示阿司匹林100 mg/d组与安慰剂组比较,心肌梗死、短暂性脑缺血发作的发生率降低,但5年累积主要终点事件发生率没有明显差异(2.77%对2.96%),出血风险抵消了获益。

同样,ARRIVE研究入选了10年ASCVD风险评分平均17.3%(阿司匹林组)/17.4%(安慰剂组)的受试者,而实际两组10年ASCVD发生率为8.43%/8.80%,为“心血管疾病中等风险”患者。在研究过程中,受试者的心血管病危险因素得到较好的控制,主要终点事件发生率无明显差异(4.29%对 4.48%)。

ASCEND研究入选的糖尿病患者,61.6%合并高血压,大部分受试者接受降压和他汀治疗。相对于ARRIVE研究的非糖尿病患者,ASCEND研究的糖尿病患者心血管事件发生率较高,阿司匹林组8.5% 对安慰剂组9.6%,存在统计学差异,提示阿司匹林一级预防使部分患者获益,但出血风险抵消了净获益。

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