【原】垂直不稳定型股骨颈骨折的内侧支撑

butcher007 2020-03-20

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前言

█ Pauwel's Ⅲ型股骨颈骨折

Pauwel's Ⅲ 型股骨颈骨折往往由高能力损伤所致，因其垂直剪力大，较易发生固定失败及其它并发症。近期的一项系统评价提示，Pauwel's Ⅲ型股骨颈内固定术后的总体翻修率达18％，骨折不愈合率9％，股骨头坏死率14％，内固定失效率10％[Slobogean 2015]。解剖复位、稳定的内固定是提高PauwelsIII型骨折治疗效果、减少并发症所必需的[Panteli 2015]。

传统的内固定主要包括空心螺钉（三枚平行钉，加或不加第四枚垂直螺钉），带或不带额外防旋钉的滑动髋螺钉系统（sliding hip screw，SHS），动力髁螺钉、髓内钉（cephalomedullary nails）、股骨近端锁定板等。所有这些常见内植物都有各自的优、缺点。但一个共同的问题是它们不能在股骨颈下内侧的提供可以消除剪切力的直接支撑。近几年，有学者提出了内侧支撑/防滑钢板（medial buttress or anti-glide plate）的新理念，现将其用于临床的相关报道简要综述如下。

█ Medial Buttress理念

支撑板(Buttress Plate)，也叫防滑板(Anti-sliding Plate)是,在骨折手术中将钢板放在骨折顶点上夹紧（clamp）骨折、从而抵抗剪切力、并将剪切力转化为压应力的一种内固定安放原理。在临床实践中，我们经常以小、微型钢板作为复位工具进行钢板复位或作为防滑钢板一直在使用。

Medial buttress是指在股骨颈骨折解剖复位、平行拉力钉常规加压后，于股骨颈下内侧、放置一块3-4孔三分之一管型钢板、重建钢板或其它微型钢板，在紧靠骨折尖下方打入一枚穿过双层皮质的防滑螺钉（Buttress screw），再在远、近侧根据情况打入第二枚或更多螺钉。这样，通过钢板的支撑作用可将骨折断端间的垂直剪切力转化为利于骨折愈合的压应力（图1）。这种应力转化有利于预防垂直型不稳定股骨颈骨折常见的内翻塌陷及不愈合并发症[Mir 2015]。

medial buttress理念

█ 手术入路

有两种常用的股骨颈入路，直接前方切口（Smith Petersen，S-P切口）和前外侧切口（Watson-Jones，W-J切口）。S-P入路对股骨颈全段能够较清晰显露，但缺点是需要在侧方加作辅助切口以便打入空心钉。而W-J入路可显露股骨颈基底部、颈中部，但不能良好显露头下部。优点是不需要附加外侧切口、可在一个切口内同时完成常规平行拉力钉的置入；但对股骨颈骨折复位及固定的操作空间有限[Blair 2010；Molnar 2007]。切口选择视医生自己的熟悉程度而定，S-P虽然需要附加切口，但完成操作相对容易[Stacey 2016]。

S-P切口起自髂前上棘的下、外2cm，向下朝膝外侧沿线作12-15 cm的皮肤切口（图2）。切开皮下组织，股外侧皮神经在腹股沟韧带下方走向下外，在S-P切口内侧的深筋膜下方，常常不出现在此切口内。沿阔筋膜张肌（TFL）和缝匠肌间隙进入。旋股外动脉升支（ascending branch of the lateral femoral circumflexartery）有3-4分支垂直切口走行于此切口的中份。在换髋手术，可直接结扎，但保髋手术时应注意保护。此入路临近、但不需显露的神经是臀上神经和股神经，二者分别在臀中肌和股直肌深部。两把Hoffmann拉钩分别置于股骨颈上、下方牵开可清晰显露关节囊前方。股直肌返折头在关节囊前方有时影响入路，可将其自止点切断（缝线标记、术毕前缝回），以利充分显露。此时，可触及关节内血肿。在关节囊前方行‘‘T’’或 ‘‘L’’形切开，吸走血肿，切开的关节囊可用粗线悬吊或牵开，以利骨折显露和复位。重置两把Hoffmann拉钩于股骨颈上、下方，可清晰显露整个股骨颈。患肢外旋可显露小粗隆及股骨颈下内侧，而此处正是medial buttress的置板区域。

S-P入路

█ 复位、固定

直视下撬拨复位、克氏针临时固定，再经C臂确定解剖复位后，常规倒三角打入2-3枚直径6.5mm或 7.3mm的平行空心钉。对后方粉碎的还可加打一枚垂直钉以增稳[Kauffman 1999]；对垂直角度很大的Pauwel's Ⅲ型甚至可打入1枚粗隆拉力螺钉（trochanteric lag screw）。据研究，它比倒三角平行钉还稳定[Hawks 2013]。松质骨螺钉加用垫片可增加内固定装置的加压效果[Zlowodzki 2015]。

然后，按前述安放下内侧支撑钢板，以3.5mm皮质骨螺钉将预弯好的、与股骨颈下内侧贴附的 1/3管型钢板固定在股骨矩（图3），或选择重建板及其它小钢板系统作buttress板。

复位、固定

█ 讨论

1、内固定失败后的钢板遗留问题：

理论上，股骨颈内侧支撑钢板是一个关节囊内植入物，一旦固定失败，关节内会有一个松动的金属异物。但内固定松动的原因常常是骨折不愈合，而这种情况可能需要再手术，再手术时可同时拆除支撑钢板。股骨颈骨不连或头坏死的主要翻修手术是转子间外翻截骨或关节置换，可一期通过附加切口去除内侧支撑板。

2. 钢板选择问题

（1）内植物的局部刺激及撞击问题：只要选择足够薄、又不影响buttress效果的小钢板，特别是薄型的1/3管型钢板。

（2）钢板长度问题：一般不主张使用长板，其长度足够获得对骨折的力学防滑作用（mechanical buttress）即可。

（3）1/3管型or重建钢板：二者均有使用报道，二者优劣还需多中心RCTs来证明。

3.残存血供破坏问题：

有人顾虑股骨颈下内侧增加一块钢板会破坏残存血供、可能会增加头坏死（AVN）的风险。但在以往手术中观察到股骨颈的下内侧（即股骨矩）基本上没有软组织。因此，即便有股骨头血供中断，也显然是受伤当时所致，而非本手术。但手术时，尽量不向后解剖，因为股骨头的血供主要由旋股内侧动脉（medial circumflex artery）供应[Mir 2015]。

4. 切开or闭合复位问题：

大家普遍不情愿对股骨颈骨折进行开放手术，原因有很多。首先，一些医生认为切开复位没必要，他们可以通过闭合复位获得近似解剖复位，且可减少创伤，但确实的解剖复位对Pauwel's Ⅲ型骨折尤为重要；还有一些医生因为不熟悉髋部前方入路。但只要熟悉了该入路的应用解剖，实则不需要太长学习曲线。另外，该入路在神经、肌肉间隙，所以软组织创伤比较小[Mir 2015]。

5. Medial Buttress在股骨矩粉碎时的应力转化问题

Pauwel's Ⅲ 型是指Pauwel's角＞50°的股骨颈骨折，而据文献报道，Pauwel's角＞50°的股骨颈骨折中有多达96％的病例存在后内侧粉碎，而且股骨矩（calcar）常常不完整[Collinge 2014；Stacey 2016]。但buttress板的应用原理是基于两个存在剪切力的完整骨块间的模型生物力学研究结果。而绝大多数Pauwel's Ⅲ型存在下内侧粉碎，其buttress如何将剪切力转化为压应力？尚需进一步的生物力学研究。

6．Buttress板的近端螺钉有必要打吗？

骨折近端的螺钉对钢板所buttress的近端骨块起防旋作用，而常规打入的空心钉已足以防旋。从文献看有用、也有不用近端螺钉的（图4；红色箭头所指为骨折近端螺钉）。笔者认为，近端螺钉似乎没有必要打、尤其选用锁定重建板时使用锁定钉，有可能把空心钉的滑动加压给锁死，增加不愈合的几率。这个问题也尚需多中心RCTs及生物力学研究来最终证实。