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第 1396 期 作者 / 马国柱 郜新莲 张宇航 陈晓辉 李晓娟 河南中医学院基础医学院中医基础理论学科 编辑 / 段瑞 ⊙ 校对 / 许红 唐宋教授是河南中医学院教授、主任医师、博士研究生导师，全国第四、五批中医药专家学术经验继承工作指导老师。全国名老中医专家传承工作室指导老师。从事中医教学、临床工作40余载，精通多家学说，临证经验丰富，对中医学许多问题都有独到见解并屡有创新。笔者有幸随师侍诊，学习2年受益匪浅，现不揣冒昧，就唐老用补中益气汤的经验介绍如下，以供同道参考。 1 补中益气汤的来源补中益气汤最初来源于金元时期著名医学家李东垣的《脾胃论》。原方适用于脾虚、气虚 、气虚下陷等证，现广泛应用于内、外、妇、儿各科［2］。此方首见于《内外伤辨惑论·卷中·饮食劳倦论》，又见于《脾胃论·卷中·饮食劳倦所伤始为热中论》。《内外伤辨惑论》云：“黄芪 （劳役病热甚者一钱），甘草 （炙以上各五分），人参 （去芦）、升麻、柴胡、橘皮、当归身 （酒洗）、白术 （以上各三分），上咀，都作一服，水二盏，煎至一盏，去滓，早饭后温服。如伤之重者，二服而愈，量轻重治之。本方是为饮食劳倦损伤脾胃，以致脾胃气虚，清阳不升之证而设，其立方之旨是基于“脾气虚弱，清阳下陷，阴火上乘”，并根据《素问·至真要大论》“劳者温之”，“下者举之”的治疗原则，调补脾胃而成。东垣认为脾胃是元气之本，气机升降之枢，特别是生长与升发是脾胃气机升降的关键，只有谷气上升，脾气升发，元气充沛，才能抵抗病邪侵袭。针对脾胃气虚、清阳下陷、脾胃内伤病理提出了“补中、升阳”的制方原则，补中益气汤充分体现了东垣的学术思想。后世医家在此基础上，扩大了补中益气汤的使用范围，除针对脾胃病外，其余各脏腑若见相同之证，即可用补中益气法。 2 临证验案2.1 痤疮案：患者女，23岁。2011年5月7日初诊。近3月来面部起痤疮，主要集中在两侧颊部位，疮部起红，微肿，无白头，反复发作，有的融合成片，色暗，久治不愈。刻诊面色萎黄，神倦乏力，怠惰嗜卧，肢体酸重，头沉，口干渴，不欲饮冷，纳呆便干，食后略有脘胀，自觉身热，但体温不高，舌质淡胖、边有齿痕，舌苔白腻略带黄，脉沉细，中按则滑数。诊断为脾阳不足，阴血郁滞，化火伤肉。西医诊断：痤疮。治宜补中益气，甘温除热治其本，清热利湿解毒治其标。方选补中益气汤加减。药用补中益气汤加生薏苡仁30 g，焦六曲10 g，白芥子3 g，金银花30 g，白茅根30 g。服药20余剂后，痤疮消退，皮肤光滑如初。 按：痤疮从火热论治，此其常；从中气不足论治，此其变。医者须知常达变，方可渐臻化境。此患者以痤疮来诊，兼见面色萎黄、神倦乏力、怠惰嗜卧、肢体酸重、脉沉细等，显然一派中气不足之证，然中气不足与痤疮何干呢？人体作为一个整体，正常情况下，饮食入胃，中焦化生气血，气满于中，方可流溢于外，如此肌体内外得养，生机旺盛。脾胃一有不足，气血生化乏力，气血不能畅达于外，就会蓄积于内，形成内热，正如李东垣 《兰室秘藏·劳倦所伤论》所言“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，而胃气热，热气熏胸中，故内热”，内热外攻，就可能会形成痤疮。补中益气汤补中益气升阳，既可改善脾胃虚弱的一系列症状，更可使气血充足而畅达于外，不至于形成郁热，故而可谓此例痤疮对证良方，故唐宋教授用补中益气治其本，增神曲、薏苡仁以健脾和胃促运化，加白芥子、金银花、茅根清热解毒散结以治其标，如此标本兼治而获佳效。 李东垣谓 “内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形。伤其外为有余，有余则泻火；伤其内为不足，不足者补之。唯当以辛甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈”。此证痤疮本是火热之证，以补中益气汤为主进行治疗，亦体现了李东垣 “甘温除大热”的学术思想，唐老如此娴熟的运用是其医术渐趋化境的体现。 2.2 头晕目眩案：王某某，女，44岁。2010年11月24日就诊。4年来，常感头晕目眩、气短乏力，劳累后加重，有高血压家族病史，诊断为高血压，但服降压药后仍感觉头晕，近日症状加重。症见头晕乏力、气短懒言，神疲倦怠，自汗，劳累后加重，面色苍白，食少纳呆，腹胀，大便溏。查体：形体偏胖，血压146/ 110 mmHg，舌淡胖，舌边有齿痕、苔白，脉虚。辨证为中气不足，清阳不展。治宜补中益气，升清降浊。西医诊断：高血压。方药用补中益气汤加薏苡仁、茯苓、香附。服药3剂后，诸症均减轻。效不更方，再服5剂后改为成药补中益气丸口服，以巩固疗效。1月后，患者头晕目眩、乏力自汗、腹胀便溏症状均除，血压下降为130/90 mmHg。 按：现代医学的高血压病多从肝阳上亢论治，此乃泛泛之论，疗效自然不佳。有是证，方可用是方，中医诊疗的精髓在于辨证施治。此例高血压病症见头晕目眩、气短乏力、脉虚等，正如 《灵枢·口问》所言“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，明显表现为中气虚弱、清阳不升而上气不足之证，用补气升阳之法即可，正如柯韵伯在 《古今名医方论》中说 “益气之剂，赖清气之品而气益倍”。此方使得脾胃健运、元气内充， 气虚得补， 气陷得举， 清阳得升，则诸症可除，故用补中益气加味而取效。 本案辨证为中期不足，清阳不展。故治疗以补中益气，升清降浊，加薏苡仁、茯苓、香附以加强利湿降浊、舒展清阳的作用。后世医家往往谓 “柴胡劫肝阴”，而对肝阳上亢之证避之不用，而此案同时也说明某药的弊端在辨证论治与配伍的基础上，完全是可以避免的。 2.3 带下三月案：患者，女，45岁。2012年9月11日就诊，患带下病三月余，多处就诊未果，前来就诊。症状:白带量多清稀，食少便溏，精神抑郁闷闷不乐，少气乏力，说话即感气短，深吸气后方觉舒适，舌淡，舌边有齿印、苔白，脉细迟缓。此型脾胃虚弱，肝木乘虚而乘脾土，脾受克制，不能将津液上输于肺，津液随下陷之中气流注于下焦，损伤任带二脉而为带下病，治以培土抑木为法，方用补中益气汤加青皮12 g，吴茱萸3 g。服上方3剂后，白带量减，饮食增加，情绪乐观，大便转正常，上方去青皮续服3剂而愈。 按：《素问·经脉别论》云 “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。由此可见，肌体饮食水谷的正常消化吸收及疏布和全身各部的营养必赖中焦脾胃功能的强健。脾胃一虚，各种病症纷至沓来。胃虚受纳不佳则食少，脾虚土不生金则肺气虚弱而气短；肌肉失养则乏力；脾虚清阳不升而下趋可见便溏，水谷不化津液而化水，水湿下注可见带证。见证虽繁，终属中虚一证，补中益气即可，方用补中益气汤，加青皮、吴茱萸者，因二药入肝，防土虚木乘之故。 脾胃虚弱必然导致津液输布和排泄功能失常，津液和水谷精微不能上输于肺，随下陷之中气流注下焦，损伤任带二脉而成为 “带下病”，《素问·经脉别论》篇指出：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。又曾见天津朱颖教授，善用补中益气汤治妇科病，可见妇科病从脾胃论治，大有发展之地。 2.4 腰痛尿频案：石某，男，34岁。2010年9月13日初诊。主诉：腰痛、尿频2个月。症见腰酸痛，尿频，早泄，夜尿多，每夜小便6次，自汗、口渴，舌苔薄白，脉沉细。辨证为脾肾亏虚。治宜补中益气健脾，补肾固精缩尿。方用补中益气汤加熟地黄、生山药、山萸肉、菟丝子、桑螵蛸、煅龙骨、煅牡蛎等补肾固精之品，10剂后，患者病情基本治愈，现稍感乏力、腰酸、轻微早泄，予补中益气汤加补肾药化裁巩固治疗。 按：腰酸腰痛、尿频、早泄、夜尿频多、脉沉细显系肾虚所致；而自汗、脉沉细则为气虚之征；况且中虚不摄亦可见尿频、夜尿等症。如此可断为脾肾双亏、固摄不力之证，当用脾肾双补、固精缩尿之法。方中补中益气汤加熟地黄、山药、山萸肉、菟丝子双补脾肾以治本，桑螵蛸、煅龙牡收敛固涩以治标，方药对证，疗效自佳。 本患者虽然症状较对，病情复杂，但辨证总属脾肾亏虚，因此一诊用补中益气汤加熟地黄、生山药、山萸肉、菟丝子、桑螵蛸、煅龙骨、煅牡蛎等补肾固精之品，服用腰痛除。二诊后病情基本痊愈，稍感乏力、腰酸、轻微早泄，予补中益气汤加补肾药化裁巩固治疗。辨证选方用药先后有序而得当，故效果明显。 2.5 便秘案：郑某，女，51岁，2012年9月15日就诊，患者便秘多年，每次临厕，虽有便意，但努挣乏力，挣则汗出短气，肛门坠胀感，便后疲倦，大便稀软，量少，其面色苍白，形体消瘦，时有头晕眼花，精神不振，偶有心慌心跳加速，患者自诉常自服番泻叶导泻，开始时便秘略有改善，后症状加剧，即使加量也无通便之效。后经其他西药及偏方治疗均无效。现见唇色偏淡，舌淡嫩，苔薄，脉虚。辨证属气血两虚之便秘，法当益气养血，润肠通便。处方：补中益气汤加火麻仁12 g，桃仁15 g，枳壳9 g。服用7剂后，大便次数增多，便后疲乏感有所好。且精神振作，又服6剂，余症亦消失。患者面色红润，饮食和大小便正常，体重有所增加，病情康复。 按：便秘只知降泄，与西医无异，况降泄日久，气津俱亏，肠道既无蠕动之力，又乏濡润之津，当此之时，虽大力降泄亦无寸功，如此只有补益之法可用。然如何补益，尚需据证而断。此患者症见大便努挣乏力、肛门坠胀、便后疲倦、面色苍白、时有头晕、舌淡脉虚等，显系气虚推动无力所致，故当取补中益气之法，稍加润肠即可，方中补中益气汤补气以增肠道蠕动之力，麻仁、桃仁益阴以充肠道濡润之津，稍加枳壳以降气，如此风顺水足，舟船自可扬帆起航矣。 补中益气的同时，加生地黄、当归滋阴养血加麻仁、桃仁能润肠通便； 用枳壳代陈皮可引气下行，通利肠道。本证气虚程度重于血虚，因此治疗上以补中益气为主，辅以滋阴养血，气血兼顾，大便自调，收到了很好的疗效。 3 体会从以上案例可以看出，唐宋教授在临床实践中擅长运用补中益气汤治疗肺系病、脾胃病、妇科病、皮科病和其他疑难杂症。张景岳曾赞补中益气汤曰:“补中益气汤，乃东垣独得之心法。盖以脾胃属土，为水谷之海，凡五脏生成，惟此是赖者，在赖其发生之气运而上行，故由胃达脾，由脾达肺，而生长万物，滋溉一身”。而唐老师尊古而不泥古，用药灵活，变化多端，亦是得东垣心法也。唐老立法处方上，重视培补脾胃后天之本，补中益气汤的使用频率较高。认为不论何种因素或者疾病，只要出现清气下陷，中气不足等脾气受损的症状，都可以考虑使用补中益气汤加减治疗。升降出入是气血阴阳运动的基本形式，而脾胃是气机升降的枢纽，气机的运动是基于阴阳学说而形成的气机消长转化的重要学说。升清阳，降浊阴，吐故（出）纳（新）是气机的基本动态。《素问》曰：出入废则神机化灭；升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者，生化之宇，器散则分之，生化息矣。故人体气血阴阳无不出入，无不升降。从唐老临床工作中总结发现，补中益气汤虽以脾胃立论，但其应用绝不应仅限于消化系统领域之内，临证之时，当详辨病机、证候，不论病属何脏何腑，何经何脉，凡属气虚下陷，清阳不升者，均可用之，随症加减，可获良功。 |
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