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头痛到底有多难受，可以让一个80多岁、见过各种大风大浪的老人家涕泪交加？如果你无法理解，那是因为你足够幸运，没有得过带状疱疹、偏头痛这种痛起来要命的疾病。 一、头痛到哭的老奶奶上周六上午，我和往常一样坐在急诊二诊室出诊，分诊护士带过来了一个涕泪交加的老奶奶，原来急诊值班医生正在治疗外伤的病人，而老奶奶实在是痛得厉害，所以分诊护士直接指引到我门诊了。 一番安抚后，我开始询问其老奶奶的病史，原来10余年前左侧额颞部曾得过带状疱疹（就是民间俗称的“生蛇”、“蛇串疮”），后来疱疹治愈后遗留了神经痛，频繁发作，每次发作时疼痛剧烈，自觉局部搏动感，服用解热镇痛药后疼痛程度可稍微减轻，要持续1周以上才能缓解。3天前开始疼痛再次加重，畏于疫情不敢到医院，在社区门诊开了双氯芬酸钠口服后缓解不明显，因疼痛难耐，遂由儿子陪同到我院看急诊。 听完老奶奶的描述，初步考虑带状疱疹后遗神经痛，不排除偏头痛及三叉神经痛，继续追问症状，无牙痛，无眼睛痛，无耳鸣，无口干口苦。查看舌头舌淡暗有瘀斑苔水滑，脉沉涩，感觉六部脉往来均十分不畅。 二、超常规用量的川芎考虑一侧颞顶部为少阳及厥阴所主部位，此乃寒瘀郁阻所致，治疗当以温肝散寒、解郁止痛为主，于是我选择了少阳经的散偏汤合厥阴经的吴茱萸汤打底。患者舌质淡暗苔水滑，脉沉涩，考虑阳虚寒凝之象，因此合用了温阳散寒的麻黄附子汤。 方选好了，只是说明大方向不会错了，但是要想取得比较好的疗效用量才是关键。想起古人云“头痛不离川芎”，且《辨证录》里散偏汤川芎用量独大，高达一两（30g），因此果断处方川芎40g,其它药都为常规剂量。考虑患者久病入络，加入全蝎、僵蚕入络搜风、平肝止痛（唯虫类药较贵，全蝎价格接近总药费的一半），嘱回家之后立即煎煮中药服用，1周后复诊。 今日上午老奶奶由儿子陪同前来就诊，和1周前完全判若两人，没有哭哭啼啼了，也可以安静的坐在门外候诊了。诉服药仅一剂头痛就大为减轻，可以忍受，现头痛轻微，已无搏动感，只是服药后自觉口苦，睡眠较前稍困难，考虑是大剂量香燥药物伤阴上火所致，然看患者舌质仍偏淡暗苔薄白，脉沉涩，考虑阳虚寒凝松而未消，不宜大幅度调整治疗方向。于是在前方基础上减少川芎用量，并加用少量熟地养阴补肾，佐治川芎白芷香燥伤阴之弊。嘱服药后立即饮用淡盐水数口，以引热下行避免上火。考虑病情好转，嘱本次药物2天服用一剂。 三、临证感悟头痛是我们在临床上非常常见的一个症状，对于一些慢性非器质性头痛，采用中药多数都能取得较好的疗效。临床上我喜欢使用傅青主的“散偏汤”加减，每次也都会使用大剂量川芎。也见到过几例在他处用九味羌活汤或者散偏汤治疗的，川芎用量只有10~15克，效果不明显，我把川芎改为30~40克，其他药仅略微调整，疼痛就很快止住了，所以治疗这些头痛，川芎的用量非常关键。 只是川芎辛温香燥，容易伤阴散气，所以往往需要配伍白芍、生地甚至党参之类，且不宜大剂量久服。 |
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