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去年接诊一位山西的患者，10月3日开始发烧，温度最高能烧到40°，伴有谵语（说胡话），烧了两日没有退，10月5日入院检查发现肝右叶脓肿。于是住院治疗，历经十余日，症状未见缓解，每到傍晚或者晚上就开始发烧。10月17日再做CT检查，对比发现肝右叶脓肿范围没有缩小，反而较前增大。医院建议手术排脓，否则会有生命危险，但患者不愿意接受手术治疗，想通过中医保守治疗。  初见患者，体胖，腹大，面容憔悴，脸泛油光，自述下午及晚上定时发热，伴有出汗，出汗后上半身及后背怕冷，口渴欲饮，饮水多，喜饮热水，小便正常，大便每日1-2次，余无不适，舌红苔黄腻，右脉弦滑，左脉弦紧。 处方：大黄牡丹汤加减 随访：一剂后便不再发烧，五剂后复查肝右叶脓肿病灶缩小吸收，诸证消失，嘱再巩固五剂，之后随访未再复发。  六经辨证 阴阳：脉弦滑、弦紧，属于阳证 表：发热，上半身及后背怕冷，汗出 里：口渴欲饮，饮水多，喜饮热水 半表半里：无 瘀堵：肝右叶脓肿（痈脓） 分析： 首先，脉上判断阴阳，弦滑的脉，阳热证无疑，脉弦紧说明邪气正盛，正邪交争。 第二，看排病层面。发热，汗出，怕冷，属于表证；里证口渴欲饮，喜饮热水，不算是一个典型的里证；没有明显半表半里证； 第三，判断瘀堵。没有水饮、瘀血的证，可排除；大便每日1-2次，也还算通畅，食瘀也可排除；检查结果是肝脓肿，也就是肝脏化脓，脓肿属于痈脓。而之前，患者在10月3日发烧的时候，伴随有谵语的症状，谵语常见于阳明里证，即肠道有燥屎堵着的时候，由于下焦有瘀堵，人体必然会调动气血往下攻邪，导致上部相对缺少气血，人体为了自保，以谵语的方式又把气血再反调回来，完成气血能量在体内的合理分配。但这里患者排便正常，没有便秘，也没有腹痛等严重的里证，又没有瘀血，排除此两者，则肠痈的可能性就大了。此外，患者每到傍晚或者晚上就出现发热的情况，这跟“日哺潮热”是类似的现象，是反应里有瘀堵。加上患者体胖，腹大，加上面泛油光，这些体态上的特征，都为判断肠痈提供了依据。 这里可能会有一个疑问？辨证是痈脓，是肠痈，可是诊断是“肝脓肿”，不同的脓肿能等同对待吗？首先，无论是肠痈也好，肝脓肿也好，甚至是发生在肺部的“肺痈”，它们的本质都是痈脓，差别只是痈脓所在的位置不同而已，肺痈的部位偏上、偏表，而肝脓肿和肠痈的位置偏下、偏里。既然都是偏下、偏里，那具有向下、向里层面势能的药物就能解决人体相应层面的问题。 经过上述的初步判断，我们得到的信息有：阳证，表证，痈脓。接下来要在这些信息中进一步处理，判断人体当下的大局为何？即要处理的主要矛盾是什么。常态下，患者的脉象弦滑，往往会出现怕热，汗出，烦躁，口渴饮冷等等这样的热象；如果胃肠道有食瘀生热，就会有便秘、热性腹泻、腹痛等症状。但是这里正好相反，脉象显示阳热证，患者却怕冷，还要喝热水。从临床上看，判断津液是否充实以及人体整体的寒热脉上更为准确，既然脉象弦滑有力，可见本质是实热证，体表的怕冷以及想喝温水是一种“假象”，也就是我们常说的“真热假寒”，它不是真的气血能量的不足导致寒，而是身体内有邪气，有瘀堵，牵制了能量，造成人体气血能量的分布不均衡所致。这时只要把牵制能量的邪气、瘀堵清除，气血就能够重新分配，“假寒”的现象也会随之消失。如果说没有痈脓这个因素，患者出现发热、汗出、怕冷、脉弦滑，那就选择按表证、热证处理；但因为痈脓的存在，我们会发现一个人体内有痈脓是可以造成发烧的，痈脓有热也可以伴有汗出的症状，痈脓在里，也可以出现表的能量不够而怕冷的现象。由此可见，痈脓是这里的大局。 在治疗痈脓的经方中，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治七》有千金苇茎汤、桔梗白散、葶苈大枣泻肺汤针对位置偏上的肺痈；《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治十八》有大黄牡丹汤和薏苡附子败酱散针对位置偏下的肠痈。肝脓肿偏中下焦的位置，这例患者又是实热证，根据“病在上从上解，病在下从下解；病在表从表解，病在里从里解”的原则，最终选定以大黄牡丹汤为主方。 附： 肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。 薏苡附子败酱散方 薏苡仁十分 附子二分 败酱五分 上三味，杵为末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服。 肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。 大黄牡丹汤方 大黄四两 牡丹一两 桃仁五十枚 瓜子半升 芒硝三合 上四味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下，如无脓，当下血。 肠痈，指的是肠道里的炎肿或痈脓类的腐败物，这和大便的秘结以及肠道的积热不完全是一回事，常见于西医的病名——急慢性阑尾炎，这个病控制不好是有生命危险的。条文中描述的“时时发热”、“少腹肿痞”、“按之即痛如淋”、“腹皮急”、“脉数”等，跟我们今天急慢性阑尾炎的临床诊断症状基本一致。  其中有一个症状“其身甲错”，指的是全身或局部皮肤干燥、粗糙、脱屑，触之棘手，形似鱼鳞的表现。这在今天的诊断依据中并没有提到。会有人好奇，这不就是皮肤病吗？跟阑尾炎有什么关系？这正是中西医思维差异的一个体现。“有诸内者，必形诸外”——《丹溪心法》，体表皮肤的干燥、粗糙、开裂，可以理解为气血不能达表滋养皮肤造成的，体表的气血不够要么就是真的气血不够，要么就是体内有什么瘀堵之物牵制了我们的气血，使其不能达表。皮肤的甲错，往往跟后者有直接的关系。为什么体内有瘀堵会牵制我们的气血呢？因为我们的身体有一个自保模式：哪里有邪气，哪里有瘀堵，身体就会自动调集能量气血到病邪处去修复。比如，我们受了寒，体表要发烧；粉尘进鼻子了，我们要打喷嚏、流鼻涕；我们上火了，咽喉部位会充血；我们崴脚了，伤处要充血红肿；这些，都是身体自己做出的本能反应。体内有瘀堵（水饮、痈脓、痰饮、湿气、食瘀、血瘀等），人体当然不会放任不管，这使得我们的气血会更多地被分配在瘀堵存在的地方去修复，可是气血是有限的，体内占用的气血多了，体表能得到的滋养自然就少了。  在《金匮要略》中出现“甲错”的地方还有： 五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。 《千金》苇茎汤 治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。 大黄蛰虫丸用于瘀血证，尤其是干血（即陈旧性的瘀血），千金苇茎汤用于肺痈，由此可见无论瘀堵的性质是水饮（痈脓属于水饮的一种表现形式）还是瘀血，都有可能出现肌肤甲错的症状。如果不是把人体看成一个整体去思考，不考虑身体内外上下的关联，就很容易形成“头痛医头，脚痛医脚”的思维习惯，这样的话，又怎么可能把肌肤甲错这样的体表现象跟腹腔内（或者说人体的深层）有瘀血、有痈脓联系在一起呢？明白了身体的这个机理，那也就意味着，我们通过肌肤甲错的现象，就能及早地发现体内悄悄发生的异常，做到未病先防，而不是等到情况严重不可挽回的时候再被迫采取极端的解决手段。 严重的肠痈相对容易判断，加上现在还有高科技的仪器可以辅助。但在疾病的早期，甚至都还不能称之为“病”的时候，身体其实就已经早早发出了信号：面部肿胀油光，声音浑浊，手脚或汗多或干裂或痒疹或烦热，话多梦话，心烦妄念多，乏力身沉，昏懵多睡，腹部赘肉，舌苔糙厚等等。会出现这些症状乃至严重到最后阑尾炎发病，我们日常饮食的坏习惯，比如喜食辛辣、暴饮暴食、肥甘厚腻、重油重盐等等，绝对起到了推波助澜的作用。加上作息也不规律，喜欢熬夜，又不运动，工作压力还大，诸多因素加在一起，患这方面疾病的几率就高很多。这些先期症状的出现，要比最终能让仪器查出体内有器质性病灶的时间早多了，如果每个人都能觉察并意识到身体的这些变化，并从生活中的方方面面去做出改变，很多重大疾患是可以避免发生的。只可惜，我们今天都太关注和依赖体检提供的数据、指标，而忽略了身体这个最好的医生给我们的最真实的忠告。 
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