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小师妹 华医世界 中医特别重视望诊，临诊首要注意观察，从患者的神态、形体和某些特定表现，了解疾病的性质与轻重。 深入的学习望诊，灵活的掌握望诊对临床辨证指导用药以及对疾病转归预后的准确判断都有十分重要的意义。 今天，小师妹整理了蒲辅周老先生临床对望诊的总结，希望能够供各位临床中医师参考学习，共同进步。 望神 望诊之要，首先望神： 眼珠灵活，目光炯炯，神志不乱，精力充沛，面色荣润，动作矫健协调，即为有神； 若目光晦暗，反应迟钝，精神萎靡，表情淡漠，即为失神。 祖国医学认为：精气充盛则神旺；精气虚衰则神疲。 若患者症状虽属严重，但神气尚佳，则说明正气未衰，预后一般尚好； 若其症状表现虽不严重，而神气却萎靡不振，则说明正气趋向衰弱，预后一般不良。 《灵枢·天年》说：“失神者死，得神者生。”《素问·本病论》说：“得神者昌，失神者亡。” 这些说明了“神”的重要性，但危重之病，一时精神转佳，或两颧发红如妆，则是阴阳格拒、欲将离绝的危象，即“神浮则危'，当须警惕。 望色 其次望色： 气色是脏腑气血的外荣，在临床上，可以根据色的荣润枯槁、鲜明晦暗等方面来辨证。 气血旺盛，则色泽荣润鲜明； 气血衰减，则色泽枯槁晦暗。 㿠白脱血，萎黄主虛，颧赤劳缠。 五脏有病，面部色泽有时亦有相应变化。 如脾病者面色多萎黄，肺病者面色㿠白，心病者面色赤，肝病者面色青，肾病者面色灰黑。 此外，还可以从色的方面辨别出不同的病因和症状，如《灵枢·五色》说：“青黑为痛，黄赤为热，白为寒。” 但望色必须结合其他三诊，如面色㿠白，血虚也；问之无脱血因素者，应考虑恐怖，恐则气下，血亦随之，怖则神随气失。 心脉如乱丝，面乍白乍赤，神气不安之象也，心中必有惭愧之事，惭则气收，愧则神荡，在临床上应细致诊察。 望患者之神、色，要在自然光线下，距离十步左右观察，方可见真。 望形体 望形体： 一般五脏强健，外形多壮实；五脏有病，外形多衰弱。 形体不同，往往用药的宜忌、喜恶有异，如胖人多气虚，瘦人多火，用药应因人而异。 从观察形体也可得出很多病情，如“肥人多中风，瘦人多劳嗽”。 然而对胖人、瘦人亦需分析：能食肌丰而胖者，体强也；若食少而肥者，非强也，乃病痰也，肥人最怕按之如棉絮；食少而瘦者，体弱也；若食多而瘦者，非弱也，瘦人最怕肉干著骨。 又如《素问.脉要精微论》说：“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣。背者，胸中之府，背曲肩随，府将坏矣。腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。” 这说明形体的异常，往往可反映脏腑病变。 望姿态 望姿态： 患者不同的姿态和体位，跟疾病有密切关系。 如坐而伏者短气也，坐而下一脚者腰痛也。抽搐有力为实，瘛疭无力为虚。 “阳主动，阴主静”。 如果患者身轻，自能转侧，手足暖和，开目欲见人，多为阳病，病轻易治； 若身体沉重，不能转侧，手足厥冷，蜷卧，闭目不欲向明，懒于见人，是为阴病，病重难治。 望舌 望舌： 舌诊是祖国医学诊断疾病的特点和宝贵经验，是望诊中不可缺少的重要组成部分。 病之“经络”“脏腑”“卫、气、营、血”“阴、阳、表、里、寒、热、虚、实”，皆必形之于舌，故舌诊为辨证的重要依据。 舌质与舌苔是两回事，不浮起为舌质；浮起为舌苔，苔刮之能脱。 舌质为脏气的表现，浮胖娇嫩属虚，坚敛苍老为实。 病是苔之根，苔为病之苗，有诸内必形诸外，视舌苔可以知六淫之轻重浅深。 舌质及舌苔亦是病情寒热及浅深的依据。 舌之润燥辨津液之存亡，不拘何色，但以润为津液未伤，燥为津液已耗。 舌体强硬者，外感热病为邪热炽盛，热入心包； 杂病多为中风之征兆。 舌震颤者，久病为虚；新病多为热极生风。 舌短缩者，反映病之重危，舌红绛短缩，肝肾之阴耗竭； 舌润短缩兼青色，为寒邪直中厥阴。 舌歪斜多是中风的征兆。 白苔 白苔候表邪，舌无苔而润，或白而薄，风寒也，宜温散；舌苔白而燥者，温邪也，宜辛凉法。 若苔白尖红，是风热已入气分，病在手太阴，治宜轻清凉解，不宜辛温发表，免伤肺津。 若舌白兼边缘红，内热已露，亦宜轻清凉解法，忌温散发表。 黄苔 黄苔候里证之热邪，若黄苔带一分白，即有一分表邪未尽。 如纯黄无白，邪方离表而纯属里证（伤寒、温病同例）。 若见白苔中见黄，或微黄而薄，是邪初入阳明里，犹带表证，必微兼恶寒，宜凉解，不可攻下。 黄而兼燥，但恶热，不恶寒，是外邪已入阳明之里，或伏邪欲出阳明之表，此时胃家尚未实，宜凉解清透。 若舌红绛中仍带黄、白等色，是邪在气营之间，治法宜清营分之热，并宣透气分之邪，两解以和之。 如厚黄燥刺或边黄中焦黑起刺，脐腹胀满硬痛，乃里实确证，方可攻下，宜承气法。 舌苔边黄中心黑腻，是胃热蒸动湿邪，中焦痞满，呕吐便滞，治宜苦辛开泄中焦。 若舌苔微黄薄滑，治宜轻清透表，开泄上焦，使邪外达而解，不可用苦辛降泄。 黏腻苔 凡舌苔黏腻，或白或黄，而口不渴，是湿之证候，白而黏腻者，为寒湿： 黄而黏腻者，为湿热。 痞满，苔白黏腻，小便不利，大便反快，为湿邪结于中焦，宜苦温法以开之。 若苔黄黏腻，痞闷，呕恶，二便俱不利，此湿热结于中焦，宜苦寒微辛法，以开之泄之。 湿遏化热，苔黄而燥，由阴变阳。 若心下按之痛者，热痰固结也，治宜苦辛降泄； 若发热或潮热，表之不解，清之不应，要知热从湿中来，治宜宣通气分，湿去而热自解。 冒雨雾湿邪，或坐卧湿地，发热，自汗不解，虽身热不欲去衣，口不渴饮，舌苔灰白黏滞，法宜辛温和表，湿邪自去，不可误用苦寒伤阳，以滞湿邪。 舌苔粉白边红，是疫邪入膜原，此证变化最速，其势最猛，用苦辛温宣透法。 无论伤寒、温病，凡正气虚者，舌必娇嫩而薄，或淡红，或微白，皆可稍佐补药（指益气生津之品），不可过表和误下。 若见舌苔黄而厚，白而腻，属内邪未清，不可遽进补药（指补气、补血之药）。 黑苔 黑苔辨足太阴之寒热，舌苔灰黑而滑者，见吐利、腹痛、手足指冷，六脉皆沉细，乃太阴寒湿，治宜温脾利湿。 若寒饮伤脾者，治宜温中和脾逐饮。 若白苔而兼带灰黑黏腻浮滑者，此是从雨露中得之，为太阴之表邪，治宜解肌渗湿。 白苔带黑点或兼黑纹而黏腻者，此太阴湿热内结，治宜利湿清热。 若黑而燥刺，是阳经热邪（实则阳明），治宜清火解毒兼治阳明。 若黑而坚敛焦刺，乃阳亢阴竭，胃汁肾液俱涸，危证（古称不治），治宜救阴增液兼清热，大剂与之，缓则阴涸而死。 红舌 红色候少阳内发之伏邪（即伏气温病），伏邪多借少阳为出路。 如淡红、嫩红，白中带红，是温邪之轻者； 如纯红、鲜红起刺，此是胆火甚，营分热，乃邪伏少阴而发于少阳之表，其证非轻，宜救阴泻热为要，滋少阴之水，而少阳之火自解，大忌风药（风药性燥）。 若舌色红而光，其色鲜明者，属胃阴干涸，治法犹可滋养胃阴，宜甘凉之品。 又如风温温疫等，舌鲜红者，宜从手少阴治，或从手厥阴心包络，即是治心（清营法）。 绛舌 舌绛（深红），是邪热入营分，舌纯红而鲜，是邪入包络，治宜清开兼芳香透络。 若素有痰火，必致痰涎内闭，急防痉厥，宜清开佐清火豁痰之药。 黄苔而中绛者，是胃火灼心，用心胃两清之法，治宜苦寒。 舌尖赤而有刺，是心火上炎，宜清心泻火法。 舌尖赤而黑有刺，乃心火自焚之险证，临床须注意。 若舌边红中心白燥，乃上焦气分无形之热，其邪不在血分，治宜轻清凉解气分，微苦微辛开泄之法，切勿妄投滋腻血分药，而滞其邪。 绛舌上浮黏腻之苔，是暑湿兼秽，暑蒸湿浊成痰，恐蒙蔽心包，而成神昏痉厥，急宜用芳香逐秽、开窍涤痰之法。 若舌苔白，质绛者，是热被湿遏，不得外透，治宜泻湿透热，俾湿开、热透自解。 若舌上现红星小点者，是热毒乘心，必神昏、谵语、狂乱，宜用苦寒撤热，佐芳香开窍。 舌绛碎而生黄白腐点者，此是湿热之毒，久蕴郁蒸，若胃强能食者，任苦寒重药者可治。 舌紫绛不鲜，枯晦且萎者，为肝肾阴涸败证，难治，以救肝肾阴液为要，宜甘咸法。 若舌色紫晦如猪肝色绝无津液，舌形敛缩伸不过齿，乃肝肾已败，故难治。 紫舌 紫色候足少阴肾经本脏虚邪，少阴病，脉微细，但欲寐，示正气之虚也。 如见舌色紫而干，口渴，唇燥，外见少阴证者，此肾阴不足，治以壮水为主。 如兼神昏谵语，又当从手少阴治，并清痰火； 若舌形胖嫩而色淡红者，外证必见躁扰不宁，六脉迟微或动气内发，腹寒畏冷，或初起吐利，手足逆冷，或格阳躁狂，六脉洪数无根，此皆肾气大亏，真火衰微，治宜益火之源，以消阴翳。 若舌形紫燥，唇焦、齿黑，二便俱秘，此为阴中兼阳，治宜滋清阴热（滋少阴，清阳明），或宜苦寒咸寒。 凡舌形圆大胖嫩，不拘伤寒、温病、杂证，皆属少阴虚证。 如见舌色紫如猪肝，枯晦绝无津液者，此肾液已涸； 痢病见此色，胃阴已竭，二者俱属危证。 若伤寒、温病、大便后，舌苔顿去，舌质而见紫如猪肝色者，此元气下泄，胃阴已绝，难治； 若舌苔去而见淡红舌质、有津者佳。 焦紫，辨厥阴肝经阳毒之危候。 紫苔 凡舌苔焦紫起刺，此是阳明热毒已入肝经最险之证，大便秘者，急用大清大滋之法，不可用承气法攻下，重竭其阴，此证乃阴伤邪陷，非阳明里实。 凡舌苔在肝胆部位（舌心两旁），有红紫点者，肝经伏火，大凶之证，急用凉血解毒之法。 青滑，辨厥阴肝经阴毒之危候。 凡舌苔青滑，乃阴寒之象，急用苦温法。 外证若见面青、唇紫、囊缩、厥逆、筋急、直视等者，厥阴阴毒危证也。 厥阴寒邪，舌亦见青滑，外证无面青、唇紫、囊缩、厥逆、筋急、直视等者，非阴毒，温之即愈。 辨舌，强调以五色分五脏，以部位分脏腑，是对五行学说的朴素使用。 临床测病机之变化，必须凭脉辨证，全面细致地综合一切具体情况，灵活掌握，才不致差谬，不能孤立地单凭舌诊而决定病情。 望齿 望齿： 临床望舌必须同时望齿。 齿乃骨之余，髓之所养。 凡一切热病，若见前板齿干，是邪热在气分，胃阴受伤，治宜清润。 若齿黑而干，阳明热极，胃液将涸，治宜急下救阴。 若齿白如枯骨无液，乃气液两伤，肾阴枯竭，治宜益气养阴，清热解毒。 龈为胃之络，牙龈肿痛或齿衄色红而紫，是阳明胃火上攻，治宜泻热凉血； 牙龈不肿，而齿衄似血非血，牙齿松动者，多为肾火上炎，宜壮水为主。 齘齿（咬牙），属热极风动，治宜清热熄风。 望唇 望唇： 唇属足太阴脾，又属足阳明胃， 唇干为燥，唇裂为热，唇焦热极，唇动为风，唇白无色为亡血，唇青为痛（主中寒），唇反涎出为脾绝，口开不闭，多虚脱，牙关紧闭，多实闭。 在临床上，必须结合全身情况来处理，或润，或清，或温，或补，随证施治。 望目 望目： 两目赤色，属火，但必兼舌燥口渴，六脉洪有力，此为实火，治宜泻火。 若目赤，颧红，六脉沉细，手足心热者，此乃虚火。或六脉洪大，按之无力，亦是假热。 若两目黄色，此乃湿热内蕴，欲发黄疸，必兼小便不利，腹满，口渴、渴不多饮，治宜清热利湿。 若目黄，小便自利，大便黑，小腹硬满而痛，属蓄血，治宜活血祛瘀。 若目黄，身冷，口不渴，脉沉细，属阴黄，治宜温脾利湿。 若眼眵结者，属肝胆火盛，治宜清肝泻胆； 若眼眵稀者，属风，应分别施治，不可纯以火治，勿过用苦寒凉药。 若目睛呆滞微定，复转动者，属痰，治宜涤痰。 若眼胞上下黑者，亦属痰，寒痰宜温化法，热痰宜清降法。 若目色清白，宁静者，多非火证，不可妄用凉药。 目不识人，阳明实证，必狂乱谵语，舌苔老黄或黑，唇裂，齿焦，大便秘结，小便黄赤，六脉沉实有力，宜清下。 少阴虚证，必六脉沉细无力，郑声，躁扰不宁，二便清利，呼吸气微，额汗冷，难治，治宜回阳。 若目目巟目巟不知人，为肝气绝。 若眼戴上视，多属肝风。 若目直视，瞳子不动，如鱼眼、猫眼，乃五脏精气绝。 若眼胞下陷，乃脾气绝，以上皆属危证。 若目闭不开，乃二阳热甚，必有红丝如网，足太阳为目上纲，足阳明为目下纲，热则筋纵，故目不开。 瞳子散大，乃少阴水亏，木火过盛，治宜苦泄、酸收、凉润之药，泻肝火，壮肾水，不可用辛燥及大苦大寒之剂，以免损伤脏气。 瞳子紧小，乃阳强伤阴，肝肾二经俱伤，元气衰弱，不能升运，治宜抑阳育阴，不可泻阳，以免再伤元气。 望诊是中医四诊之一，良好的望诊基础可以帮助我们准确的对疾病进行辨证，并且能很好的获得疾病的转归预后的准确判断，对我们临床用药有非常重要的指导意义，尤其是舌诊。 蒲辅周老先生将自己多年来临床望诊之经验总结如上，望舌内容占了一半之多，今整理出来，希望对临床优秀中医师有所帮助。 如果您在临床对望诊有独特的心得，可以在留言区与各位同仁一同切磋交流！ |
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