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在诊断阳性的淋巴结中放置Marker，可降低新辅助化疗后SLN（前哨淋巴结）手术的FNR（假阴性率）。 目前乳腺Marker更多应用于乳腺病变的定位随访，然而，梅奥诊所主持开展的Z1071临床试验1及安德森癌症中心之后进行的研究2均证实，对新辅助化疗前存在临床可疑转移淋巴结，置入乳腺Marker可以提高后续转移腋窝切除的准确性。 Z1071试验：阳性淋巴结放置Marker可降低新辅助化疗后SLN的假阴性率 经超声识别、穿刺活检诊断证实的腋窝淋巴结阳性患者，通常考虑接受新辅助化疗。然而后期进行手术切除时，淋巴结转移经病理证实为淋巴结阴性的发生率约为40%，HER2阳性乳腺癌患者这一发生率高达64.7~74%3,4。淋巴结降期的可能性高，使得临床医生考虑，对于活检证实淋巴结阳性的患者，在新辅助化疗后通过SLN手术对患者进行淋巴结分期。 美国外科医师学会肿瘤学组（ACOSOG）的Z1071试验评估了接受新辅助化疗的T0-4、N1-2乳腺癌的患者SLN手术的假阴性率（FNR），结果发现，≥2个SLN接受评估的cN1患者FNR为12.6%5。2009年7月~2011年6月，ACOSOG Z1071试验共涉及来自136家医疗机构的756例患者。637例患者至少有1个SLN被识别并接受腋窝淋巴结清扫术（ALND），其中203例患者最初诊断时在阳性淋巴结中放置了Marker。主要终点分析纳入525例cN1、存在≥2个SLN的患者，这些患者中，170例在最初诊断为阳性的淋巴结中放置了Marker。 170例初次诊断时放置Marker的患者中，107例（75.9%）患者的Marker标记淋巴结在SLN标本中，SLN手术的FNR为6.8%（95% CI：1.9%-16.5%）。在34例（24.1%）Marker标记淋巴结位于ALND标本的患者中，FNR为19.0%（95% CI：5.4%-41.9%）。未放置Marker的患者（n=355）和手术时未确定Marker位置的患者（n=29），FNR分别为13.4%和14.3%。 在切除≥2个SLNs，cN1乳腺癌患者中，Marker的影响 靶向淋巴结切除术（TAD）：进一步改善新辅助治疗后的腋窝评估 研究人员开发了一种新的手术技术——TAD，既切除SLN，也切除通过碘-125放射性粒子定位的Marker标记的淋巴结。除了SLN之外，选择性切除Marker标记的淋巴结对于提高化疗后残留淋巴结病变的评估具有重要临床潜力。 研究纳入208例经活检证实，淋巴结中放置Marker的淋巴结转移患者，患者接受新辅助治疗。 病理学评估Marker标记淋巴结以预测淋巴结状态 图1 新辅助治疗后，病理学评估Marker标记的淋巴结，以预测残留腋窝淋巴结状态的能力 *假阴性，Marker标记淋巴结显示没有转移，但其他淋巴结显示存在残留病变。 新辅助治疗后，37%（71/191例）的患者获得了淋巴结病理学完全缓解（pCR）。在120例有残留淋巴结病变的患者中，115例存在Marker标记淋巴结转移，其余5名患者中Marker标记淋巴结没有显示出转移的迹象（即，FN事件），因此仅评估Marker标记淋巴结的FNR为4.2%（图1）。 病理学评估SLNs以评估淋巴结状态 为了确定仅前哨淋巴结清扫术（SLND）的FNR，研究人员对118例SLND后接受ALND的患者进行了分析。37%（44/118例）的患者出现淋巴结pCR。对于识别到SLN的患者，平均切除SLNs 2.7个。6例患者未识别到SLN，其中5例在其他淋巴结有残留淋巴结病变。其余69例识别到SLN、存在残留病变的患者中，仅SLND的FNR为10.1%（FN事件为7）（图2）。 使用SLNs Marker标记淋巴结进行腋窝的增强评估 7例假阴性SLNs患者中，6例患者Marker标记淋巴结中存在转移病变。因此，在评估SLNs的基础上增加Marker标记淋巴结的评估，可以将FNR降低至1.4%（图2）。 图2 SLND Marker标记淋巴结评估，预测新辅助治疗后淋巴结状态的能力 接受TAD的患者 TAD手术：简单地说，手术前1-5天，在超声引导下将一枚碘-125粒子置入Marker标记的淋巴结中。在手术前或手术时注射造影剂，如放射性同位素（锝-99m硫胶体）和/或美蓝。手术过程中，碘-125装置上的伽玛探针用于识别置入粒子的淋巴结，锝-99m硫胶体用于识别SLN。所有蓝染、有放射性或可触及的淋巴结均被切除并标记为SLNs（图3）。 图3 碘-125粒子定位的Marker标记腋窝淋巴结的切除 （a）超声引导下，乳腺放射科医生在手术前1~5天将碘-125粒子置入Marker标记的淋巴结内。置入粒子后，乳房X线摄影显示淋巴结中的Marker和粒子。 （b）一旦区域淋巴结被切除，进行一次样本X线摄影，以确保Marker和粒子已被移除。 共有96例患者接受了TAD手术，其中85例也接受了ALND，FNR降至2.0%（1/50例）。
Marker标记淋巴结的评估是新辅助治疗后腋窝分期的一个组成部分。常规应用TAD可以可靠地识别系统性治疗清除所有淋巴结病变的患者，避免了ALND。而对于可疑性较低，仍需经皮穿刺活检的淋巴结，可以在放置Marker之前等待病理结果再行决定。 1. Boughey JC, et al. Ann Surg 2016,263(4):802-807. 2.Caudle AS, et al. J Clin Oncol 2016,34(10):1072-1078. 3. Boughey JC, et al. Ann Surg 2014,260(4):608-614; discussion 614-616. 4. Baena-Canada JM, et al. Cancer 2011,117(8):1783; author reply 1783-1784. 5. Boughey JC, et al. JAMA 2013,310(14):1455-1461. |
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综上所述，在诊断淋巴结阳性时放置Marker，切除Marker标记的淋巴结，可降低新辅助治疗后SLN手术的FNR。
