慢性非创伤性腕关节疼痛的MRI评估

Chronic carpal pain of non-traumatic origin: Evaluation by MRI

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背景：

      腕关节可能是人体最复杂的关节，也是人们日常生活中最重要的关节之一。腕关节的功能单元约占上肢总功能的60％。

      对于创伤外科、整形外科和风湿病科医师来说，非创伤性的腕关节慢性疼痛是一个常见的临床问题，通常会面临随时间变化的非特异性症状，诊断上面临挑战。

      经过临床检查后，影像学检查通常从简单的X线摄片开始，然后继续进行其他更复杂的检查，如MRI。X线片通常在大多数非创伤性腕关节病变患者中显示正常或不确定的结果。因此，MRI在评估这些患者中起着重要作用，因为它不仅提供腕关节复杂解剖结构的有价值的信息，而且还具有显示早期关节内和关节外软组织病变的优势，成为一种评估腕关节疼痛病因的重要工具。

腕关节解剖：

       对腕关节解剖结构的研究表明，重要的结构对其稳定性起到了决定性作用。

        在腕关节病理学研究中应认识到的主要结构，可以概述为以下内容：

1、骨结构

       腕关节由桡骨和尺骨的远端，腕骨群和掌骨的基部组成。它包括尺桡远侧关节，桡腕-尺腕关节，中腕和腕掌关节。

       腕骨分为两排（从桡骨到尺骨）。

       在近端排列：舟状骨，月骨和三角骨，豆状骨位于三角骨的掌侧表面。

       在远端排列：大多角骨，小多角骨，头状骨和钩状骨。

2、韧带

a、 内在的：它们互相连接腕骨。最重要的稳定结构是腕骨近端一排的韧带（舟月骨间韧带、月三角骨间韧带）。

b、 外在的：它们与桡骨和尺骨的远端连接在一起。

掌侧：桡舟头韧带和桡月三角韧带。

背侧：桡舟韧带、桡月韧带、桡三角韧带和腕骨间韧带。

3、三角纤维软骨复合体（TFCC）

      TFCC包括位于尺腕区的一组特殊解剖结构，这些结构对于稳定桡尺远端和桡腕关节，以及在腕部和前臂旋转运动过程中的重量分布非常重要。

      TFCC由以下结构组成：

• 三角纤维软骨

• 关节盘同系物

• 掌侧桡尺韧带

• 背侧桡尺韧带

• 尺月韧带

• 尺三角韧带

• 尺侧腕伸肌腱鞘

  

  

4、肌腱

     伸肌：伸肌支持带下方，伸肌系统从桡侧向尺侧依次排列有六个伸肌腱：

• 拇长展肌和拇短伸肌

• 桡侧腕短伸肌和桡侧腕长伸肌

• 拇长伸肌

• 四指伸肌和指伸肌

• 指小伸肌

• 尺侧腕伸肌

屈肌：屈肌支持带（腕横韧带）下方腕管包括八根指屈肌腱、独立腱鞘的拇指屈肌腱及正中神经。

腕尺管位于腕掌区尺侧。底部由屈肌支持带形成，顶部由腕掌侧韧带形成，内有尺动脉、尺静脉和尺神经。

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非创伤性慢性腕关节疼痛最常见的病因：

1、发育异常和解剖变异

腕骨联合：腕骨的融合是由于缺乏关节间隙的空化作用引起的，从而导致关节的软骨化和骨化。通常，它们是偶然发现的，但是在某些情况下，它们可能会变得有症状。最常见的腕骨联合是月骨-三角骨联合（占所有腕骨融合的88％）。

图示：月骨-三角骨联合

副腕骨：在腕骨中发现了20多个副骨，尽管它们通常不会产生症状，但偶尔会变得疼痛。

“茎状骨”是一种副骨，在第2和第3掌骨之间的手腕后部显示为骨块。腕背痛和“茎突”的存在之间的联系通常被称为“腕部隆突（carpal boss）”。

图示：腕副骨常见的一种---“茎状骨”

尺骨阳性变异：尺骨远端超出桡骨远端关节面，尺骨对月骨产生慢性撞击。这可能与三角纤维软骨（退变型）和月三角韧带损伤有关。

图示：尺骨撞击综合征（尺骨征阳性，月骨局部骨髓水肿，TFCC退变型撕裂）

尺骨阴性变异：尺骨远端低于桡骨远端关节面，在尺骨撞击中，尺骨头部与撞击桡骨远端的尺侧乙状切迹。

图示：尺骨阴性变异（红箭），桡骨远端局部骨软骨损伤（黄箭），舟月分离（绿箭）

II型月骨：这是一种解剖变异，在钩骨和月骨之间的额外关节面。这种情况会引起钩-月撞击综合征。

图示：a为I型月骨，b为II型月骨，箭头示月骨-钩状骨形成关节面。

（图片来源：DOI:10.1007/s00256-009-0775-x）

图示：钩-月撞击综合征，钩状骨局部骨髓水肿（黄圈）。

2.软组织病变

De Quervain腱鞘炎（桡骨茎突狭窄性腱鞘炎）：表现为肌腱（拇长展肌和拇短伸肌肌腱）和桡骨茎突处的腱鞘反复的进行摩擦，引起该部位的肌腱以及腱鞘所产生的无菌性炎症、水肿产生的临床症状。

图示：拇长展肌和拇短伸肌肌腱局部增粗、渗出、水肿和纤维化，鞘管壁变厚（黄箭）

三角纤维软骨病变（II型或变性）：

     三角纤维软骨复合物（TFCC）的病变是腕部尺侧疼痛的常见原因。

      根据“帕尔默分类法”（Palmer Classification ），分为两种类型，外伤性起源（I型）或退行性起源（II型）。考虑到本文主要介绍非创伤性病变，我们将仅介绍退变性病变。

TFCC II型病变均累及中央无血供区，分为A到E五个亚型：

• IIA型：关节盘磨损，但无裂孔；

• IIB型：关节盘磨损及月骨、尺骨软骨软化；

• IIC型：软骨软化合并关节盘穿孔；

• IID型：包括关节盘穿孔、软骨软化及月三角韧带断裂；

• IIE型：关节盘穿孔、软骨软化、月三角韧带断裂及尺侧腕关节炎。

图示：TFCC II型病变示意图，IIA-IID

 图示：TFCC退变型撕裂

舟骨分离：舟月韧带损伤引起的舟骨与月骨之间距离的增加。它可以演变成腕关节病、月骨塌陷和DISI畸形（舟骨倾向于掌侧，月骨倾向于背侧）。

图示：舟月分离

图示：近排腕骨背伸不稳定”(dorsal intercalated segment instability, DISI)

腱鞘囊肿：由黏液性囊性肿块构成，通常呈椭圆形，延伸至关节处。

图示：腱鞘囊肿（红箭）

3.退行性变

骨性关节炎：主要表现为关节间隙变窄，软骨磨损和软骨下囊肿形成。受影响最频繁的关节是大多角骨-掌骨关节（拇指腕掌关节炎），大多角骨-舟状骨和大小多角骨关节。

图示：关节退行性变（红圈）

4、其它

缺血性坏死（AVN）：腕骨缺血坏死多见于舟骨假关节病和月骨（kienbock病）舟状假性关节炎和月骨（Kienböck病）。骨血供模式在缺血坏死的发生发展中起着重要作用，I型血供模式（只有一个血管蒂而没有骨内吻合）的月骨更易受到损伤。尺骨负变异导致的应力增加也是Kienbéck病的易感因素。

图示：A月骨缺血坏死，B月骨缺血坏死伴尺骨阴性变异

小结：

MRI是评估慢性非创伤性腕关节疼痛的一种非常有用的工具，在临床上可以显示和鉴别对人们的生活质量产生影响的多种病因。