十二指肠病变内镜切除面临的相关问题！

jtf18 2020-03-25

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虽然内镜下十二指肠肿瘤的粘膜切除首先在1992年被描述，但仍然是一个困难的过程。从技术上讲，十二指肠ESD被认为更加困难。尽管有一些文献关于十二指肠损伤成功ESD的报道已经发表，但应谨慎选择。对十二指肠病变应用ESD，因为十二指肠是最困难和最危险的地方。

十二指肠内镜切除技术难点

十二指肠的某些解剖学特征使内镜切除十二指肠病变具有挑战性，穿孔、出血率高且凶险。这些因素包括

（1）狭窄的管腔，由于胃宽腔内镜轴的自由弯曲，十二指肠的内镜控制往往较差、不稳定，有时甚至接攀。由于内镜的灵活性较差，内镜医师很难维持内镜前端与十二指肠病变之间的适当距离。将内镜轴向左旋转，容易导致内镜前端意外退出。

（2）十二指肠呈“C环”使维持内镜位置困难;

（3）Brunner在粘膜下层的腺体，在十二指肠球部，粘膜下注射往往难以获得足够的粘膜隆起。这很可能是由于存在致密的布氏Brunner腺的密集纤维区域使得使管壁变硬，通过粘膜下注射难以实现良好的隆起，使得剥离困难。在十二指肠的第二和第三部分，通常是粘膜下注射相对容易获得较好的粘膜隆起，但黏膜切开后迅速弥散。十二指肠粘膜层还具有与胃肠道其他部分不同的独特特征。

（4）在食道，胃和结肠直肠中，切口后粘膜皱缩，容易暴露粘膜下层。然而，切开后十二指肠粘膜不会收缩。因此，在粘膜切开后难以暴露粘膜下层。

（5）十二指肠壁由粘膜，粘膜下层，适当的肌肉和浆膜层组成，类似于胃肠道的其他区域。然而，后壁缺乏浆膜层。十二指肠的肌层非常薄且柔软。它甚至比食道和结肠直肠更薄。Nylund等表明十二指肠的壁较薄（1.6±0.3 mm），比胃窦（2.9±0.8 mm）更薄。因此，十二指肠壁易于通过粘膜下剥离技术穿孔。即使没有明显的穿孔，气体可通过暴露后的后壁菲薄固有肌层弥散到腹膜后间隙。

（6）十二指肠具有双重血液供应系统，十二指肠具有由胃十二指肠动脉供应的广泛的血管网络，在粘膜下层具有丰富的血管，这增加了出血的风险，粘膜下剥离术往往难以控制出血。这可能是严重的并且可能危及生命。手术后人工溃疡暴露于胃酸和十二指肠液可能会增加迟发出血的风险。有研究提示迟发出血率为6.3％。

（7）十二指肠迟发穿孔的风险也很高，可能是由于薄弱的肌层和十二指肠内容物(主要是胆汁和胰液)的作用。因此，粘膜下剥离应尽量减少对肌层的热损伤，并在肌层表面留下一层薄薄的粘膜下组织。Vater’s壶腹远端的肿瘤位置与迟发穿孔的发生密切相关。在外科领域，胰十二指肠切除术后胰汁输出量高是吻合口漏的危险因素之一。粘膜是保护内脏壁免受消化酶侵害的最重要的因素。EMR或ESD引起的粘膜缺损以及溃疡基底直接暴露于胰腺和胆汁导致固有肌层迟发穿孔。十二指肠腔内消化酶浓度高可能是十二指肠迟发穿孔发生率高的原因之一。

（8）在十二指肠的第二部分中，存在主要和副乳头。乳头轻微或意外受伤可引起胰腺炎。因此，应确定主和副乳头是否受累及或接近病变。

（9）十二指肠迟发穿孔早期难以识别。由于十二指肠是腹膜后器官，早起穿孔除发热外，其症状轻微，容易被误诊为无穿孔。因此，如果怀疑患有高热伴有或没有轻度上腹痛的患者出现迟发穿孔，强烈建议立即进行CT评估，以评估患者的急诊手术指征。十二指肠与胃迟发穿孔的特征不同，根据不同的解剖特征，应牢记这些特点。

十二指肠内镜切除术优先选择EMR

Kim提出十二指肠上皮肿瘤（SET）的EMR被认为是一种更安全，更容易，更快速的手术，相关结果发表在Surg Endosc. 2017 Apr;31(4):1936-1946。术中穿孔风险降低（0-3％），穿孔迟发（0-2％），特别是当SET位于深粘膜层和/或粘膜下层时。EMR后十二指肠SET的预后良好;因此，当SET位于深粘膜层和/或粘膜下层时，最好使用EMR或EMR-L，有时，如果肿瘤较大则反复使用，而不是使用ESD。

内镜下粘膜切除术（EMR）在38例，套扎器辅助EMR（EMR-L）18例，内镜黏膜下剥离术（ESD）8例。整体整块切除术和完全ER率为96.9％（62/64））和100％（64/64）。完全病理切除率为76.6％（49/64）。多变量logistic回归分析确定宏观类型（Yamada I型或II型;优势比[OR] 6.460,95％置信区间[CI] 1.569-37.458，p = 0.027）和治疗方法（ESD; OR 7.178,95％） CI 1.291-39.323，p = 0.024）与不完全病理切除独立相关。手术相关的出血和穿孔率分别为6.3％和4.7％。十二指肠组ESD穿孔率为37.5%(3/8)，幸运的是，所有患者都得到了成功的保守治疗。在中位随访20个月（范围6-112个月）未见复发。

如果SET是Yamada III型或IV型病变，则选择EMR，而不管其大小。如果SET是仅限于深粘膜层和/或粘膜下层的Yamada I型或II型病灶且≤1cm，则推荐使用EMR-L。如果SET> 1 cm，则应考虑分片的EMR或ESD。

粘膜下层中丰富的血管和ESD溃疡暴露于胆汁酸和胰液也可导致迟发出血。十二指肠EMR术后迟发性出血发生率为3.1 - 11.6%。ESD后即刻内镜下闭合粘膜缺损是与迟发出血相关的唯一独立危险因素。无论采用何种技术，内镜闭合粘膜缺损都是预防十二指肠ESD后出血的有效可靠方法，因为粘膜是保护内脏壁免受消化酶影响的最重要因素。

十二指肠肠病变内镜治疗选择：EMR还是ESD？

内镜下粘膜下剥离术(ESD)已被广泛接受，并发展成为食管、胃、结肠和直肠病变的治疗方法，使得整体切除率和治愈率较高，且安全可靠。然而，十二指肠病变并不常见，而且对于ESD在小肠中的作用也没有共识，即使在经验丰富的中心，小肠剥离可能更具挑战性，不良事件的发生率也很高。事实上，没有随机研究或荟体化分析评估ESD与内镜下粘膜切除术(EMR)的结果，欧洲胃肠内镜学会(European Society of胃肠内镜)也不推荐十二指肠出现ESD。相反，EMR已被报道是一种治疗散发性非壶腹十二指肠肿瘤的有效选择7，但分段切除可能导致不可忽视的复发率。因此，十二指肠似乎是ESD的新障碍，该技术的实用性和安全性尚不清楚。最近一篇荟荟性分析（Endosc Int Open. 2018 Aug;6(8):E998-E1007）比较评估接受EMR及EMR治疗的非壶腹浅表十二指肠肿瘤(NASDTs)的特点及疗效。

该荟萃分析是首次对散发性十二指肠病变ESD和EMR结果进行系统比较评价的综述。与EMR相比，ESD可以提高整体和完全切除率，这一认识在过去的十年中导致了临床实践的重大变化。然而，没有足够的证据支持十二指肠浅表肿瘤的ESD，其可行性和安全性是主要关注的问题25。近年来，十二指肠ESD已被报道为一种安全的手术方法。在该的荟萃分析中，排除了单纯评估十二指肠ESD的研究，而没有与相同人群的EMR进行比较评估。该研究突出了具有异质性病变的小型回顾性系列的挑战，这些病变往往缺乏必要的样本量来梳理重要的内镜和临床结果。所有纳入研究均为回顾性设计，ESD / EMR病变的比例差异很大，可能反映了选择偏倚。在这个意义上，有些作者被认为ESD是大病灶（> 10 - 20 mm）、EMR无法进行整块切除、怀疑为非侵袭性癌症的病变和凹陷性肿瘤。因此，ESD组肿瘤体积较大，可能低估了ESD的主要疗效，影响了与EMR的比较分析。此外，在小病变中采用选择性杂交esd方法，以增加使用圈套器进行整体切除或挑战大肿瘤的可能性。

通过EMR对大于20mm或位于幽门环附近的病变进行整块切除可能是困难的。与亚洲环境中的EMR相比，汇总的荟萃分析有利于ESD（OR：2.16 [95％CI：1.15,4.08]，P = 0.02）。同样，纳入研究的汇总结果表明，完全切除可能在ESD方法中更高。在亚组分析中，OR稍微增加并且导致低异质性。虽然在考虑亚洲研究时，ESD程序中的整体和完全切除率明显较高，但结果应谨慎解释，因为效果的幅度非常小。Navaneethan报告了初始EMR后15%的联合复发率，根据息肉切除术是整体切除还是分段切除，没有增加风险。该系统回顾和荟萃分析并没有支持ESD与较低复发率相关的假设，但这可能是由于效能不足和随访时间。有趣的是，大部份的局部复发都是经由进一步的内镜切除成功控制的。穿孔可能与混合ESD/分片EMR、肿瘤大小或十二指肠ESD技术本身有关。值得注意的是，在我们的分析中，术中穿孔与ESD相关。如前所述，迟发穿孔后常需要急诊手术。次要结果的敏感性分析没有显著改变任何meta分析结果/效果。

总之，与十二指肠EMR相比，ESD可以实现更高的整块率和完全切除率，但对局部复发的影响尚不确定。值得注意的是，ESD后术中穿孔率可能更高，并导致迟发穿孔的紧急手术。然而，这些荟萃分析的有效性值得商榷，并且仍需要进一步的前瞻性或对照试验，其中包括两种技术的比较特征性病变，以阐明ESD在十二指肠中的作用。

十二指肠内镜ESD 操作策略

对于ESD的成功，要控制好出血和选择合适的剥离深度非常重要(足够深，但不要太接近肌层，保持粘膜下层下三分之一的合适深度。应保持粘膜下层厚度，并在清晰的内镜下视野下对粘膜下层组织进行剥离。

1、粘膜下注射液的选择

选择十二指肠内注射的长效注射液尤为重要。透明质酸钠是一种粘性物质，具有高分子量，可以通过粘膜下注射产生持久的粘膜隆起.透明质酸钠粘膜下注射时，应使用25G针和小口径5 mL带锁注射器，避免注射时阻力过大。将生理盐水预先注射到粘膜下层可用于避免将透明质酸钠注射到肌肉层中。透明质酸钠溶液中的少量靛蓝胭（0.004％）和肾上腺素（0.001％）可使注射区域与非注射区域区分开来，并降低ESD期间出血的风险。

2、透明帽的选择

为了保持十二指肠中粘膜下层的充分厚度，即使用纯透明质酸钠溶液粘膜下注射也不够好。在这种情况下，使用透明帽的隧道方法是有用的。一旦具有透明帽的内镜的尖端插入粘膜下层，就可以通过透明帽的前端获得粘膜下组织的机械拉伸。通过制作粘膜下隧道，内镜前端被稳定以允许精确控制刀以进行剥离。通过精确控制刀具和通过拉伸粘膜下组织获得的良好安全范围，选择良好的剥离水平变得可行。使用这种方法调整刀的接近角度使其与肠壁呈切线位也很容易。

小口径透明帽（ST帽）对于十二指肠ESD中的隧穿方法特别有用。 ST帽具有锥形前端，在帽的尖端具有小直径，这使得即使在十二指肠中进入粘膜开口也更容易。

3、ESD刀具的选择

短针型刀，例如Flush刀或Dual刀，适用于十二指肠ESD。在大多数情况下，球头1.5毫米Flush刀或1.5毫米Dual是首选。然而，在纤维化或角度难以接近的困难情况下，推荐使用钩刀。使用钩刀，粘膜下组织可以选择性地与刀尖连接，以将组织拉离肌肉层，避免在通电进行切割时的肌肉损伤。

使用IT2对两名立即穿孔的患者进行了ESD检查。随后将用于ESD的切除装置切换到Muc2或ITnano，并且从那时起，没有其他患者在手术期间遭受穿孔。提示后一种切除装置比IT2更安全，用于剥离十二指肠的菲薄粘膜下层。ITnano是为食管或结肠病变的ESD而开发的;它在绝缘尖端的背面有一个小的绝缘尖端和一个短圆盘形刀片，可以在十二指肠ESD期间进行安全的粘膜下剥离并减少肌肉层损伤。我们相信ITnano目前是十二指肠ESD的首选设备之一。

闭合创面可以降低迟发穿孔或出血等不良事件的风险

迟发性不良事件（出血或穿孔）是与十二指肠内镜下粘膜下剥离（ESD）相关的主要问题。选取了2篇代表性的文章来分析。

1、Dig Endosc. 2014 Mar;26(2):220-7

井上等人报道从1993年1月至2011年12月，共有63名患者（41名患有腺瘤，22名患有癌症）接受了内镜下粘膜切除术（EMR）或内镜下粘膜下剥离术（ESD）。研究了发生迟发穿孔的发生率、结局和相关因素。4名患者发生迟发穿孔（6.3％）。所有病变位于Vater壶腹的远端。内镜切除术后36小时内发生四个迟发穿孔中的三个。所有患者均发生腹膜后炎，两例也有腹膜后脓肿。尽管有三名患者通过保守治疗治愈，但需要长期住院（分别住院28天，80天和81天）。一名患者因腹膜炎而需要紧急手术。幸运的是，这一系列没有死亡率。3例位于后壁侧的病变患者未发生气腹，除发热外，其症状轻微。因此，他们可能在病情发展的早期被误诊为无穿孔。所有四名患者均发生腹膜后炎，另外两名患者也有腹膜后脓肿。在大多数患者中，胃迟发穿孔引起气腹和腹膜炎;因此，需要进行紧急手术。但预后良好并在几周内出院，没有任何手术相关的并发症。然而，一旦发生涉及十二指肠的严重腹膜后炎，胰十二指肠切除术等外科干预可能非常困难，并可能导致疾病或死亡。Taku等建议当腹部检查结果和实验室数据稳定时，对迟发穿孔可以进行保守治疗 ;但是，这是否始终适用尚不清楚。迟发穿孔的预测因素是位置（Vater's壶腹远端，P = 0.007）和切除方法（ESD和f分片EMR，P = 0.003）。

十二指肠迟发穿孔最适当的预防干预和最有效的治疗尚未完全建立。本研究采用预防性夹闭，可能有助于降低迟发性穿孔的风险，但有2例患者在进行预防性夹闭后仍发生迟发性穿孔。在这两个病人中，一些夹子脱落了。最近开发了一种新的夹子装置——超视距夹子。与传统夹子相比，这种夹子具有更强的强度和更好的组织捕获能力。未来应评估超‐范围夹的有效性。4例迟发性穿孔患者中有2例在十二指肠内放置鼻胃管，对十二指肠管腔进行减压，排出胰、胆汁，但均发生迟发性穿孔。

在接受胰十二指肠切除术的患者中，胰管外引流支架可以减少吻合口漏。用鼻胰管直接引流胰液作为预防措施的有效性值得研究。

2、Gastrointest Endosc. 2018 Jul 25. pii: S0016-5107(18)32867-0

最近GIE上一篇文献报道了一项回顾性研究。该研究的目的是评估十二指肠ESD后预防性闭合粘膜缺损的效果。纳入了在2010年7月至2017年6月期间接受十二指肠ESD治疗的186名患者（173个病灶）。研究参与者根据关闭程度分为3个亚组：完整组，不完全组和未闭合组。比较这些亚组中迟发不良事件的比例，C-反应蛋白（CRP）的最大血清水平和住院时间。此外，构建了多变量逻辑回归模型，以确定迟发不良事件的风险因素。完全闭合组、不完全闭合组和未闭合组的迟发不良事件的比例分别为1.7％，25％和15.6％。完全闭合组与其他组之间的差异显着（P <.01），CRP水平低得多（1.51±2.18 mg / dL vs 6.28±10.0 mg / dL，P <.01），住院时间明显短于不完全/未闭合组（中位数[范围] 5 [5-14]天vs 8 [4-59]天，P <.01）。多变量分析显示完全闭合迟发不良事件显着减少（优势比[OR]，0.055; 95％置信区间[CI]，0.01-0.29; P <.01），并且位于在位于降部、十二指肠下角和水平段的病变迟发不良事件增加的统计趋势（OR，4.48; 95％CI，0.85-23.6; P = .08）。就位置而言，十二指肠球部完全闭合病灶的比例为16％，明显低于其他部位病灶（76％）（P <.01）。就病变的大小而言，完全闭合的比例随着病变大小的增加而显着下降（趋势P <.01，Cochran-Armitage趋势检验）。在超过一半周长的病变中完全闭合的比例也显着降低（30％对74％，P <.001）。

该研究提示十二指肠ESD后粘膜缺损的完全闭合显着减少了迟发不良事件的数量并改善了其他预后。