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文/李杰（武汉市名老中医会诊中心主任） 《医学心悟》云：“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字统之。而论治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。盖一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉。病变虽多，而法归于一。”清者，清其热也。脏腑有热则清之，多用寒凉药物清热。《素问·五常政大论》：“治温以清，冷而行之。” 《内经》也云“热者寒之”。 然有当清不清误人者，有不当清而清误人者，有当清而清之不分内伤外感以误人者，有当清而皆清之不量其人、不量其证以误人者，是不可不察也。因此，临床应该引起医生的重视。本文将试举2个方剂来论述清法之要点。 清胃散 清胃散，组成为生地黄、当归身、牡丹皮、黄连、升麻，出自李东垣的《脾胃论》。李氏的方剂里“升阳散火”的思想较多，所以清胃散里面有升麻，且升麻的用量是最大的，其他药物如当归、生地、牡丹皮、黄连等的用量都比较少。 另外，吴昆在《医方考》记载的清胃散还加了石膏，功用为清胃凉血，主治胃火牙痛，牵引头痛，多为阳明之痛。若单论此痛，有寒热之分，如虚寒证，可遇寒则重，需要加细辛发散；若是头痛引起牙痛，或牙痛引起头痛，两者互为牵扯，并伴随面颊发热，或牙龈红肿溃烂，遇冷则舒，这便是胃火。 上牙属足阳明胃经，下牙属手阳明大肠，若属实热证，牙痛还会伴随红、肿、热。此外，齿乃骨之余，而肾主骨，所以方中有生地，生地在此有两个意思：一是生地本身能够补肾；二是能清热凉血。清胃散的君药为黄连，若加了石膏，则两者共为君药。臣药为升麻，有“火郁发之”的意思。此方的核心是“苦寒清之，火郁发之”，这也是其立方原则，苦降、升散、养阴共创清降胃火、发散郁结的功效。此方不专治牙痛，一般治疗头痛连齿，以及部分面部郁热。比如面神经病的一些病症。 曾治一人，47岁，三叉神经痛，头痛连齿，头痛如劈，痛如刀割，痛如针刺，舌苔黄厚腻。予清胃散原方治疗：黄连10g，石膏30g，升麻15g，生地15g，当归15g，丹皮15g，升麻15g（笔者常用量），疗效显著。 此方的升麻，其和柴胡一般组成药对，比如在补中益气汤中的应用。升麻可鼓舞清阳上升，少量使用可升提卫气、脾气；若剂量达到15g，便有清热解毒，火郁发之的作用。属阳明实热证或卫火炽盛引起出血症状，以及牙龈肿痛等，都可大量使用升麻。须注意，柴胡分南柴胡和北柴胡，南柴胡解热的力量比较强，如小柴胡汤和解少阳，退热的时候多用南柴胡；而疏肝解郁时，一般用北柴胡；此外还有竹叶柴胡，其退热的力量比较强。 中医用黄连与蒲公英来治幽门螺旋杆菌阳性，而笔者常用清胃散，但一般用蒲公英替代石膏，用量为30～60g。笔者不喜用石膏，因为石膏苦寒直折力量大，恐伤胃气。笔者父亲2006年患鼻衄时，出血类似血崩，如洪水一样外涌。当时笔者用三黄泻心汤苦寒直折，后还加上童便、生地、龟板、石膏。服3剂药后，父亲开始出现呃逆症状，故又用旋覆代赭汤1剂止住呃逆，但胃受伤了，遂服了几剂益胃汤收功。今日回首，昔日当真年少轻狂也。 所以凡是足阳明胃经和手阳明大肠经的实热，都可以用清胃散来治疗。此外，还有清泻肝火较强的方子如龙胆泻肝汤，常用治目赤，耳聋，口苦，舌膩等，如果患者有面部的红、肿、热、痛时，可在清胃散的基础上加龙胆泻肝汤治疗，疗效甚佳。 在临床中凡是属于阳明有热，均可用清胃散化裁。如治疗田某消渴病：女，41岁，已婚。2017年3月来诊。自言能食，饭菜不惧，食后不知饱。西医查血糖及糖化血红蛋白与甲状腺功能均无异常，前医用半夏泻心汤治之，无效。刻下，口臭熏人，口苦咽干，口舌生疮，脾气大，月经一月两行，色红量大，舌苔黄腻，脉滑。此乃阳明内有实火也。用清胃散加大黄，蒲公英，1剂后泄下四次，胃纳大减。10贴后诸证全无。后用小柴胡汤加蒲公英合益胃汤15贴，月经亦正常。 泻黄散 泻黄散，也叫“泻脾散”，由藿香、栀子、石膏、甘草、防风组成，出自钱仲阳的《小儿药证直诀》，其应用范围比清胃散广泛，多用来治疗因脾胃伏火引起的口腔溃疡、口疮、口臭、烦渴、易饥、口燥唇干等。特别是进入秋冬季节后，有唇干、唇裂，嘴唇上起白皮，伴随口臭、口疮时，可以考虑用泻黄散治疗。 泻黄散用藿香、防风芳香化湿，石膏清热泄火解毒，甘草调和诸药。且此方应用时要用蜜和酒两个辅料，先把藿香、栀子、石膏、甘草、防风打成粉末，再加少量的酒和蜜炒香，每次服用10g或6g。另外，因本方重用防风，故尚可用来治疗小儿脾胃伏热有火而导致的吐弄舌。 泻黄散和清胃散相比较而言，清胃散泻热解毒的力量更强一些。换言之，如果临床上遇到实火胃痛，喜冷恶热，或出现胃出血，用清胃散的机率要大一些。原因是胃出血时会有两种状态：一是吐血，通常是胃黏膜损伤所致。若是酗酒者，直接刺激胃而致急性吐血，多属实热证。（酒能伤胃络，是阳明大燥大温之品）所以这种情况下泻黄散清热解毒止血的效果不如清胃散。 临床上如果遇到吐血患者，当无法判断是胃还是肝的问题时，因吐血证病势急，死亡率极高。要慎重诊断治疗。 此外，泻黄散还可以用来治疗实热证的口臭。如果再往外延伸一下，其实复发性的口腔疾病多数都是由于胃不好导致的。因为口为胃肠之门户，两者可互为传变。因此，对于口腔疾病，治胃方是治本。此时，医家可以采用养胃健脾的方式，配合升散、清热解毒之法，以四君子汤作为治疗用方的核心。 对于泻黄散的加减变化，临床可以根据症状的不同来作增减。比如在烦渴、易饥、口腔溃疡的基础上，伴有泛酸、胃中嘈杂时，可在原方基础上加左金丸；若有咽喉不适，可加蒲公英清胃定痛；若伴随呕吐，可合小柴胡汤；若有口臭，可加藿香、佩兰。 曾治一河南患者，主诉口臭。对于此类患者，医者应先让其去检查牙齿问题，若因牙洞、龋齿等引起口臭，此时牙齿是其原发病灶。笔者经验治疗口臭的在辨证论治的基础上加藿香、佩兰，故笔者予泻黄散加佩兰治疗，最后该患者痊愈。关于口臭还有个典故：唐代宋之问因口臭始终得不到武则天的待见。后来，其用丁香、藿香、佩兰等药物自制了五香丸，每日含之，口臭得以改善。由此可见，口臭需要用发散药来治疗。 换言之，治疗脾胃的热除了清热解毒、健脾，还要用升散的药物，如藿香、佩兰、丁香、防风。藿香和防风升散之力更强，还可辛温解表，这也符合李东垣《脾胃论》的观点，脾胃除了阳火还有阴火，阴火指的是用升散的方式解决，即《黄帝内经》所言“火郁发之”。 临床常有女性患者自述胃总是凉凉的，四肢不温，但吃少量热性的东西，则口唇上火、脸上长痘痘。阳明胃经主面部，所以面部的痘痘也可以用清胃散或者泻黄散的思路去治。笔者治疗青春痘，通常用泻黄散以“火郁发之”的方式治疗。 对于有典型的四肢清冷症状的患者，火郁在中焦，而火性炎上，往上边走，面部又刚好是足阳明胃经所主，此时就可用清胃热的方式治疗。 还有一种思路是肺合皮毛，通过泄肺火方式，教材上主张用泻白散加桑叶、桑白皮治疗。但笔者在泻肺火时主要用白花蛇舌草，即泻黄散加白花蛇舌草、丹参，用于治疗“火郁发之”引起的面部痤疮。结合李东垣的脾胃论，治疗面部痤疮和口腔溃疡，可以从脾胃治。因为脾开窍于口，阳明经所过，主面。阳明脉丽，女子五七，面始焦，发始堕。笔者通常从脾胃治，用四君子汤加泻黄散辨证论治。 慢性口腔溃疡患者，阴虚火旺一型也常见，需要辨证使用玉女煎或泻黄散。若患者口腔溃疡，疼痛隐隐，难以收口，经常反复发作，可用张景岳的玉女煎（石膏、熟地、麦冬、知母、牛膝）来治疗，其中牛膝的作用是引火归元。玉女煎则旨在清胃热，滋肾阴，因为脾开窍于口，脾有湿热或实热时都可从口中表现出来。但肾主骨，齿为骨之余，所以牙齿则是由肾主管。故当患者出现牙痛、牙松、口腔溃疡时，可从脾和肾两脏入手。 另外，对湿热一型之慢性复发口腔溃疡患者，笔者通常用三仁汤加半夏泻心汤治疗。由于半夏泻心汤的黄芩、黄连用量不能大，故可酌情再加少许养阴药，以辛开苦降，养胃肾之阴。笔者每次都用牛膝来引火归元。须注意，牛膝有2种，怀牛膝补肾之力较强；川牛膝则引火归元、活血的作用较强，临床根据患者的症型而来使用。现在也有名为“土牛膝”的药，是治疗眼、耳、鼻、喉、齿的炎症以及咽炎、口唇炎症的要药。 综上，临床上运用清法，需要综合辨证来论治疗，不可孟浪用之。 |
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