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温病诊法（十） 四、辨斑疹、白㾦 一 辨斑疹 斑疹是温病中常见的体征之一，在温病诊断上占有很重要的地位，通过辨斑疹的色泽、形态、分布及疏密等情况，可以诊断病情的轻重，邪正之盛衰，同时可以估计疾病的预后，从而提供治疗依据。 发斑和出疹在温病中同时并见，故常称之为斑疹，但二者形态不同，病机亦异。斑形呈大片，不高出皮肤，扪之不碍手，压之不退色，斑出无一定顺序，以胸腹四肢为多见。疹形如粟米，高出皮肤，扪之碍手，压之多退色，疹出有一定顺序，疹退脱皮。 斑的形成，由外感温热，阳明受病，内迫于血，灼伤血脉，迫血妄行，发于肌肉所致。疹乃外感风热，太阴受病，内迫于营，血络瘀阻，外发皮肤所致。 温病过程中见到斑疹标志着病邪已深入营血。斑疹的出现说明邪有外达之机，宜见但不宜多见。临床时通过观察斑疹的色泽、形态、分布等情况，以了解邪正的盛衰，病情的轻重。 斑疹的色泽： 红活荣润表示邪气不盛，正气不衰，为顺证；色红不深为热毒轻浅；深红紫赤为热毒炽盛；色黑则热毒极甚；光亮为血气未衰；晦暗是气血衰败，预后不良。《千金方》谓斑疹黑色者，九死一生。 斑疹的形态： 观察斑疹以形态松浮与紧束判断疾病的预后。凡松浮洒于皮面，此为热毒外达，是顺证吉象。凡斑疹紧束色深有根，此热毒痼结，为逆证凶象。 斑疹的分布： 斑疹分布的稀疏与稠密可以反映邪毒的轻重。稀疏朗润表示热毒轻浅为顺证；稠密色深融合成片表示热毒深重为逆证。 疹出程序： 先以头面、耳后、项、胸腹背、四肢、最后手足心为顺。若乍出乍没，不能顺序而出均为逆证。 斑疹的脉证： 温病发斑疹，是机体病理变化的反映，随着斑疹透发，脉舌证上均有不同的表现，因此在辨别斑疹时一定要参考脉舌证综合分析，有助于判断病情。斑疹透发之前，出现壮热、烦躁、舌绛、苔黄、胸中闷满异常者为发斑之征；高热，烦躁、无汗、目赤流泪、舌绛，苔白、胸闷、咳嗽等均为发疹之兆。斑疹透发之后，顺证为脉静身凉，神清热退，身有微汗，外解里畅，阴阳调和。逆证：高热不退者为逆，此属邪气太盛，里热不清，阴津亏损，水火不济；神昏肢厥者为逆，此属正不胜邪，邪热内陷心包；脉不静而躁急者为逆，此属里热尤盛，邪迫营血；出而不透，大便干结者为逆，此属阳明热毒壅滞；疹出腹泄不止者为逆，此属热毒太盛，下迫大肠；疹没体温骤降者为逆，属于正气衰败。 现概括如下： 红活荣润者为顺，紫黑晦暗者为逆。 松浮无根者为顺，紧密有根者为逆。 稀疏朗润者为顺，稠密成片者为逆。 脉静身凉者为顺，高热脉急者为逆。 神清热退者为顺，神昏肢厥者为逆。 疹出便调者为顺，腹泻过度者为逆。 疹出透畅者为顺，乍出乍没者为逆。 斑疹的治疗原则： 斑宜清化，疹宜透发。陆子贤说：“斑宜清化，勿宜提透；疹宜透发，勿宜补气”。治斑——清气凉血化斑，方如化斑汤之类：治疹——凉营透疹，方如银翘散之类。去豆豉加细生地、丹皮、大青叶，倍元参。治疗斑疹应酌情加用清热解毒，养阴生津之品。热郁不宣者可用升降散疏化之。 治斑疹的禁忌： ①忌用辛温药：斑疹的出现是温热邪气内窜营血，治疗当以寒凉之品，切忌辛温发汗法，因温热蕴毒而发斑疹，若再用辛温则助热伤阴，必导致昏迷、吐衄。 ②忌用壅补药：斑疹外透说明邪有外达之机，治疗应因势利导，宜通气机，达邪外出。若甘温滋补之品，既能阻塞气机，又能助热增火,使气血壅滞，热毒内陷而邪永无出路，必致邪陷心包。 ③忌升提药物：温毒蕴热发于营分，阴津大伤，势将内陷心包，发为昏迷。若再用升提是火上加油，使气血上并，阴液下竭，造成神明逆乱咳呛吐血。吴鞠通在《温病条辨》中说，忌葛根、升麻、柴胡、羌活、三春柳等升提药物。 ④忌大泄：温热蕴郁不解发为斑疹，此属温毒蕴热，如数日不大便，若腹中无满燥实坚等承气证，且斑疹出而不畅，可用轻微通下，以疏调气血，透出邪热为主，切忌用苦寒大下，因斑疹外透，需正气鼓舞，若纯用攻泄之味，可伤阳气，阳伤正衰则邪气易内陷入里。 ⑤忌过用苦寒之品：斑疹乃温毒蕴热迫于营血，温热病刻刻顾其津液最为重要，当滋水制火补阴津之不足，若纯用苦寒，苦有燥性，寒则壅涩气机，用之无益，反为害也。 二 辨白㾦 白㾦是湿热病的特殊体征。在湿温、暑温、伏暑病中都可见到。 1.形态 形如粟米，高出皮肤，状如水晶，内有淡黄色浆液。一般出现在湿热病一周以后，多见胸膺及上腹部，四肢少见，一般说数量不多，数十至数百个，偶有大片出现者，多见于年轻体壮，湿热邪盛者，溃后有浆液不多，退后皮肤脱屑，不留斑痕及色素沉着等。 应注意与水痘鉴别，水痘多见于小儿，水痘大于白㾦几倍，水痘多是三代并存（大、中、小三类），白㾦是一片形态一致细晶莹小泡，成批出现，一批消退，一批再现。 2.成因 湿热之邪留恋气分，湿遏热伏，郁蒸肌肤，连成一片。 3.治法 本为湿热蕴郁发于肌表，正邪皆盛之象，治之以清化湿热，疏解卫气，以减湿热郁积，常用透热化湿，宣畅气机，可用薏苡竹叶散，或三仁汤等皆可。饮食禁忌特为重要。 4.诊断意义 湿热病或湿温病中出现白㾦，标明是湿热邪气留恋卫气之间，说明湿热邪气有外出之机，在湿热病或暑湿病即湿温病中，根据白㾦的形态，可辨别湿热病的邪正消长情况。我们常见的有： （1）正常白㾦：晶莹光亮，颗粒饱满，浆液充足，密而不过多，此湿热外达，气血充盛，随着白㾦的透发，病者症状如发热，胸脘满闷，胸中胀满，周身酸楚乏力，皆有减轻之势，预后良好，治以清化湿热，分利三焦，淡渗祛湿。 （2）枯㾦：㾦出空瘪，内少浆液，光亮程度不够。这种湿热病患者，多为素体薄弱，气阴大伤，㾦虽出现而症状不减，身热，胸闷，乏力，脘痞不轻，烦躁心烦不去，此为正不胜邪之征。预后不良，医者特当注意。治疗时仍需以清化湿热为主，但用药要轻，因体质过弱，湿热蕴郁不解，如脉象力弱，面色淡白，气短乏力加重时，当考虑中气不足，湿郁不解，酌情略加益气之品，但不是甘温益气，更不是桂附温阳。是在清化湿热的基础上，酌加一些益气之味。如三仁汤中加焦薏米、茯苓皮、生白术、生山药、冬瓜仁等。若舌红口干渴者加北沙参10克，麦冬5克，五味子3克。也可以增加些牛奶、百合粉、藕粉等。 |
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