便秘型肠易激综合征与功能性便秘，傻傻分不清？

“全球每七个人中就有一个人正面临着便秘的困扰”。

3月28日是“中国便秘日”，随着便秘发病率的逐年升高，已严重影响到了患者的生活质量和身心健康，这是一个重要的公共卫生问题，也是一个棘手的临床难题。但是，被便秘困扰了这么久，便秘型肠易激综合征与功能性便秘，这两种常见的便秘类型，你分清了吗？ 

从容易“被激惹”的胃肠道说起...

不知道你身边是否存在这样一群人，每次到考试、面试、汇报工作等重要时刻，就囔囔着肚子痛，要找厕所......这到底是怎么一回事，关键时刻掉链子？还是遇上了“磨人”的小妖精——肠易激综合征？

 

肠易激综合征（irritable bowel syndrome,IBS），是以腹部不适或腹痛伴随排便习惯改变为特征的一种常见的功能性胃肠道疾病。

 

根据排便习惯的改变，IBS可分为便秘型IBS（IBS with constipation,IBC-C）、腹泻型IBS（IBS with diarrhea,IBS-D）、混合型IBS（IBS with mixed symptomology,IBS-M）和未定型IBS（unclassified IBS）四个亚型^[1]。

 

根据Bristol大便性状量表评估排便习惯（1-3型是IBC-C的常见粪便性状）^[6]

在全球范围内，IBS患病率从1.1%至45.0%不等，而我国普通人群IBS总体患病率为6.5%，其中15%为IBS-C，女性IBS患病率略高于男性^[2][3]。

 

便秘型肠易激综合征与功能性便秘？大家来找茬 

2016年，罗马委员会发布《功能性胃肠病：罗马Ⅳ》（RomeⅣ—Functional GI Disorders），新标准^[4]不再强调将IBS、功能性便秘（functionalconstipation,FC）、功能性腹泻、功能性腹胀和(或)膨胀等功能性肠病作为独立的疾病来看待，而是作为病理生理机制特征互相联系的症状谱，只是在临床上表现出来的症状、频度和严重度有差异。以IBS-C和FC为例，即可将IBS-C和FC看成是同一疾病谱中2种不同表现。

  

功能性胃肠病认知的改变：A.罗马Ⅰ认为功能性肠病是独立的个体;B.罗马Ⅱ—Ⅲ意识到功能性肠病存在疾病谱的重叠;C.罗马Ⅳ提出“症状表现谱”,即功能性胃肠病不是独立的疾病，而是连续而统一的^[12]

需要注意的是，IBS-C和FC同属于功能性肠病，两者均表现为便秘，且缺乏器质性和结构性改变、生化异常引起症状的证据，易造成混淆。

找不同

• 流行病学特点：

一项根据罗马Ⅲ诊断标准，在伊朗进行的流行病学调查发现，FC和IBS-C的患病率分别为2.4%和0.48%；而国内一项大样本量流行病学研究显示，符合罗马Ⅱ诊断标准的FC患病率为6%，IBS-C患病率为1%。既往研究发现，FC和IBS-C均以女性多发，FC的患病率随着年龄增长升高^[5]，而关于年龄对IBS-C患病率的影响目前尚未达成共识。

 

• 临床表现差异：

IBS-C和FC同属功能性肠病，均可表现为便秘，前者以腹痛、腹部不适为主要表现，腹部症状与排便和便秘相关。有资料表明，89.5%的IBS-C患者同时符合FC的诊断；而在符合FC诊断标准的患者中，有43.8%符合IBS-C的诊断。中国肠易激综合征专家共识意见指出^[3]，区分诊断IBS-C和FC对治疗具有一定的指导意义。

 

• 病理生理机制差异：

1、胃肠动力异常

正常的排便有赖于结肠动力正常、结肠分泌功能的正常和肛门直肠排便功能的协调。胃肠道动力不足、肠内容物在肠道特别是结肠存留时间延长、水分过度吸收，导致粪便干硬，是产生便秘的主要机制之一。

 

FC患者结肠高幅推进性收缩( high amplitude propagated contraction,HAPC) 较正常人明显减少，IBS-C除HAPC次数减少外，还存在空肠移行性复合运动周期延长，乙状结肠时相性运动和张力下降。

 

2、内脏感觉异常

内脏高敏感指的是由于外周或中枢的神经元兴奋性增加，患者胃肠道在较低的容量和压力等刺激下即出现不适，甚至疼痛。内脏高敏感是IBS-C最典型的病理生理异常之一，主要包括“异常疼痛”和“痛觉过敏”，“异常疼痛”指的是对正常情况下的无痛刺激感到疼痛，“痛觉过敏”指的是对疼痛刺激的反应增高^[13]。所以，对于IBS-C内脏高敏感的患者而言，哪怕肠道中一个正常的气体通过他们都可能感觉到疼痛，因此治疗上需要更加有的放矢。

 

3、免疫机制

肥大细胞具有免疫活性，可以分泌多种介质的重要细胞，参与肠神经系统( enteric nerv-ous system,ENS) 对肠道功能的调控。有研究^[11]发现IBS-C患者结肠黏膜和黏膜下层的肥大细胞数量增多以及分泌的神经递质、介质与IBS-C的发病有关。而目前对于肥大细胞是否参与FC的发病尚无定论。

 

4、脑-肠-微生态轴

脑-肠轴是将胃肠道与中枢神经系统联系起来的神经-内分泌网络，对胃肠道各种功能进行调控。IBS-C患者存在脑-肠轴功能调节异常，主要表现在中枢神经系统对肠道刺激的感知异常与神经-内分泌系统调节异常。

 

5、精神心理因素

既往研究显示^[5]，FC和IBS-C均有一定比例的患者均存在精神心理障碍，但IBS-C患者生活质量下降和精神心理异常较FC更明显。

找相似

但是，FC与IBS-C也存在许多相似之处，比如好发人群（中年女性）、主要症状（便秘、常伴腹胀/胀气）、对常用药物的反应等。

 

便秘型肠易激综合征怎么治？ 

目前，IBS-C的治疗以综合性干预为主，其中包括认知治疗、药物治疗、生活方式调整等。在药物治疗方面，既往以泻药、解痉剂为主，但随着对IBS-C发病机制、各类药物认识的不断深入和改善，发生了一些变化。

 

1

传统泻剂

传统治疗便秘的泻剂主要包括容积性泻剂、刺激性泻剂、渗透性泻剂。其中，聚乙二醇（PEG）泻药是一种渗透型泻剂，安全性较高，在便秘治疗中一直占据较为重要的地位。美国FDＡ已批准聚乙二醇用于临床治疗IBS-C，但渗透性泻剂不能改善腹痛、腹胀和总体症状。2018年ACG指南^[7]不建议使用聚乙二醇来改善IBS患者的整体症状（低质量水平证据，仅做低级别推荐）。

 

2

促分泌剂

• 利那洛肽

利那洛肽是一种鸟苷酸环化酶C受体激动剂，可增加肠液分泌，加快胃肠道移行，降低痛觉神经的敏感度，多项随机双盲安慰剂对照研究证实，其可显著增加IBS-C患者自主排便频率，缓解腹痛症状^[3]。目前已被美国FDA批准用于治疗IBS-C，2019年已在中国上市。2014年及2018年的ACG指南^[7][8]，均以高质量水平证据强烈推荐其用于IBS-C的治疗。

 

• 鲁比前列酮

鲁比前列酮是一种氯离子通道激活剂，可选择性激活位于肠上皮细胞顶膜的2型氯离子通道，促进肠上皮细胞的氯离子分泌入肠腔，肠液分泌增加可疏松粪便，加快排便频率，改变粪便性状，减轻排便费力感，缓解排便的总体症状，并可显著加快IBS-C者的自主排便频率和改善腹痛症状。目前被美国FDA批准用于18岁以上女性IBS-C患者^[9]，2018年ACG指南^[7]以中等质量水平证据强烈推荐其用于IBS-C的治疗。

 

• 普卡那肽

普卡那肽是一种鸟苷酸环化酶C激动剂，结构上与尿鸟苷素相似，含16个氨基酸残基的肽，可通过激活鸟苷酸环化酶C调节肠道离子和体液的转运（受pH值影响，仅在小肠发挥作用）。该药物可促进肠道运输，并在粪便通过肠道时软化粪便，目前已被FDA批准用于治疗IBS-C^[9]，2018年ACG指南^[7]以中等质量水平证据强烈推荐其用于IBS-C的治疗。

 

3

其他疗法

• 抗抑郁类药物

因IBS的发病可能与中枢神经系统、内脏高敏感及精神心理因素相关，抗抑郁药物常用于常规治疗方案效果不理想的IBS患者^[10]，如三环类抗抑郁药（TCAs）、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）等。2018年ACG指南^[7]以高质量水平证据强烈推荐TCAs用于IBS患者的整体治疗，而SSRIs为低质量水平证据，仅做低级别推荐。

 

• 益生菌制剂

双歧杆菌三联活菌散、地衣芽孢杆菌活菌胶囊等益生菌制剂，可能与降低黏膜通透性、加强肠道屏障功能、恢复肠道运动、降低内脏高敏感性等有关。其可改善IBS者腹胀、腹痛、腹泻、便秘等症状，适于伴有肠道菌群失调的IBS者。2018年ACG指南^[7]建议将益生菌作为一种组合治疗，用于改善IBS患者的腹胀/胀气（低质量水平证据，仅做低级别推荐）。

 

今天，让我们一起“顺畅”生活

对便秘说NO！

审批编码：CN-48499  有效期至：2022年3月24日

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参考文献：

[1]Sayuk GS,Wolf R,Chang L.Comparison of symptoms,healthcare utilization, and treatment in diagnosed and undiagnosed individuals with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2017;112:892-9.

[2]李莉,熊理守.肠易激综合征的流行病学调查.中华消化杂志,2015;35:446-50.

[3] 中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组,中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.中国肠易激综合征专家共识意见(2015年,上海).中华消化杂志,2016;36:299-312.

[4] Rome Ⅳ:The Func-tional Gastrointestinal Disorders[M].

[5]辛海威,方秀才,柯美云.功能性便秘和便秘型肠易激综合征-我们能鉴别吗?[J]. 胃肠病学和肝病学杂志,2013,22(02):158-162.

[6]Irritable Bowel Syndrome:What Treatments Really Work.The Medical clinics of North America,2019,103 (1) :137-152.

[7]Ford AC, et al. Am J Gastroenterol 2018; 113(Suppl 2):1-18.

[8] Ford AC,et al. Am J Gastroenterol.2014 Aug;109 Suppl 1:S2-26

[9] 袁耀宗.便秘型肠易激综合征诊疗进展专家会议纪要[J] .中华消化杂志,2019,39(3): 197-198. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2019.03.013

[10] 张颖慧等.神经调节药物在功能性胃肠病中的应用:罗马基金会工作小组报告解读[J].中华消化杂志,2019,39(7):499-502

[11] Bassotti G,Villanacci V,Nascimbeni R,et al.Increase of colonic mast cells in obstructed defecation and their relationship with enteric glia[J]. Dig Dis Sci,2012,57( 1) :65-71.

[12] Tack J, Drossman D A. What's new in Rome IV?[J]. Neurogastroenterology & Motility the Official Journal of the European Gastrointestinal Motility Society, 2017, 29(Suppl 1):e13053.

[13]Simrén, M,Törnblom, H,Palsson, O.S,Van Oudenhove, L,Whitehead,W.E, & Tack, J. (2019). Cumulative Effects of Psychologic Distress, Visceral Hypersensitivity, and Abnormal Transit on Patient-reported Outcomes in Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterology. doi:10.1053/j.gastro.2019.04.019