降低抗血小板治疗出血风险,有何妙招？2012-03-23?来源：国际循环关键词：?抗血小板治疗?出血风险?ACS发表评论?出血性并发症是AC
S及介入术后双联抗血小板治疗最常见的并发症，发生率在临床随机试验和注册研究中的结果不尽相同，约为2%-15%，值得临床医生关注。?
北医三院?高炜教授高炜简介：教授、博士研究生导师。现任北京大学第三医院心内科主任，北京大学第三医院血管医学研究所所长，兼任中华
医学会（心血管）北京分会委员，《中国介入心脏病学杂志》等多家杂志编委。长期以来一直从事心血管疾病的临床、教学和科研工作，对内科及心
内科具有较广泛的理论知识和临床经验,对危重急症病人的治疗有较丰富的经验，如急性心肌梗塞、心源性休克和严重心律失常等,掌握血流动力学
监测技术、主动脉气囊反搏术和人工心脏起搏术等。出血对ACS患者预后影响很大，Circulation2012年2月的一篇文章报道
，发生出血事件后1年内患者的死亡率为2.7%-40%，死亡率与出血的严重程度相关。部分患者可能直接死于出血，但最主要的原因是发生出
血性并发症后往往需要停用抗血小板和抗凝药物，易于继发缺血性事件，尤其是PCI术后支架内血栓形成。此外，出血和缺血事件的危险因素是相
似的，高危人群可能同时暴露于出血和缺血风险之中，而且往往又接受了更为积极的药物或介入治疗。所以，一旦发生出血就不可避免的成为缺血性
事件的高危人群。降低出血风险的关键在于预防和关注出血事件。需要注意一下几个关键点：1）给予双联抗血小板治疗前要详细询问患者的病
史，尤其是消化道溃疡病史，有无消化道出血，胃食道反流以及幽门螺杆菌感染；注意询问有无脑血管意外病史；2）注意询问是否在使用口服抗
凝剂、非甾体类抗炎药等；3）要对患者出血风险进行评估，可采用CRUSADE出血风险评估表。高龄、低体重、女性、糖尿病、贫血、伴
随肾功能减退、脑血管病、消化系统疾病均为出血高危人群；4）对患者双联抗血小板治疗的依从性进行评估；5）主要出血事件中消化道出
血占50%以上，所以对消化道出血高风险人群可以给予胃粘膜保护剂、H2受体拮抗剂（PPI）作为一般性预防措施（西咪替丁亦影响CYP2
C19途径，不宜选择）。质子泵抑制剂与氯吡格雷间是否存在“临床有意义的”相互作用尚不能完全确定，但大多数研究认为是安全的。对于消
化道出血高危患者，“按需（间断或必要时）”使用PPI，并尽可能选择对CYP2C19影响小的PPI，如泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美
拉唑等。2011年ACC/AHA指南建议：有胃肠道出血病史患者，阿司匹林和氯吡格雷单独或联合使用时，应给予使胃肠道出血复发风险最小
化的药物，如PPI(I/B)。2011年ESC指南建议：双联抗血小板治疗时，有胃肠道出血或消化性溃疡病史患者建议使用PPI，但最
好不选奥美拉唑；对存在多个其他危险因素，给予PPI是适当的，如幽门螺杆菌感染、年龄?65岁、合用抗凝剂或类固醇(I/A)。6）
在介入治疗后心内科医生要密切关注出血性并发症的发生，不要仅仅关注心血管事件、心电图、心肌损伤标志物的变化，还要注意询问出血相关的症
状和体征，早期发现，及时治疗。例如，患者出现头晕头痛时，要注意血压，也要考虑到可能合并颈椎病或脑缺血，但更要注意有无贫血和脑出血等
出血性并发症。这样的教训在临床上并不少见。7）介入治疗术后患者应常规进行门诊随访，除心血管相关的症状体征及必要的检查外，还要关注
出血问题。特别强调要进行血红蛋白和大便潜血的检查：联合抗血小板治疗后的?2-3个月是出血的高危阶段。必要时还可行幽门螺杆菌的检
测。8）联合抗血小板治疗的时间不是越长越好，一般认为，左主干病变、多支架植入、分叉病变多支架治疗等可适当延长双联抗血小板治疗的时间，大部分患者以1年为宜。 |
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